付表２－２
（共用型）

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項

フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

県

－
郡市

）

所
連絡先

電話番号
Email

認知症対応型共同生活介護事業所
本体事業種別
フリガナ
氏 名
管
生年月日
当該認知症対応型通所介護事業所で
理
兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
名称
同一敷地内の他の事業所又は
者
施設の従業者との兼務
兼務する職種
及び勤務時間等
（兼務の場合のみ記入）

FAX番号

（内線）

地域密着型特定施設
（郵便番号

地域密着型介護老人福祉施設
－

）

住所

事業所番号

○人員に関する基準の確認に必要な事項
本体の事業所等の入居者を含めた利用者数
人
○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
利用定員（同時利用）
㎡
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
看護職員
介護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー ○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
ス
営業日（該当に〇）
提
供
その他（年末年始休日等）
単
営業時間
：
～
：
位
平日
：
～
：
曜日ごとに
１
異なる場合
土曜日
：
～
：
記入
日曜日・祝日
：
～
：
サービス提供時間
：
～
：
利用定員
人
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
看護職員
介護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー ○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
ス
営業日（該当に〇）
提
供
その他（年末年始休日等）
単
営業時間
：
～
：
位
平日
：
～
：
曜日ごとに
２
異なる場合
土曜日
：
～
：
記入
日曜日・祝日
：
～
：
サービス提供時間
：
～
：
利用定員
人
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
看護職員
介護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー ○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
ス
営業日（該当に〇）
提
供
その他（年末年始休日等）
単
営業時間
：
～
：
位
平日
：
～
：
曜日ごとに
３
異なる場合
土曜日
：
～
：
記入
日曜日・祝日
：
～
：
サービス提供時間
：
～
：
利用定員
人
添付書類
別添のとおり

人
機能訓練指導員
専従
兼務

土曜日

祝日

機能訓練指導員
専従
兼務

土曜日

祝日

機能訓練指導員
専従
兼務

土曜日

祝日