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別紙 地域密着型様式・付表 (18 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
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（参考）付表２－２ 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共
用型）記入欄不足時の資料
■サービス提供単位４以降
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
看護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
ス
営業日（該当に〇）
提
その他（年末年始休日等）
供
単
営業時間
：
～
位
平日
：
～
曜日ごとに
４
異なる場合
土曜日
：
～
記入
日曜日・祝日
：
～
サービス提供時間
：
～
利用定員
人
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
看護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
ス
営業日（該当に〇）
提
その他（年末年始休日等）
供
単
営業時間
：
～
位
平日
：
～
曜日ごとに
５
異なる場合
土曜日
：
～
記入
日曜日・祝日
：
～
サービス提供時間
：
～
利用定員
人
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
看護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
ス
営業日（該当に〇）
提
その他（年末年始休日等）
供
単
営業時間
：
～
位
平日
：
～
曜日ごとに
６
異なる場合
土曜日
：
～
記入
日曜日・祝日
：
～
サービス提供時間
：
～
利用定員
人
介護職員
専従
兼務
木曜日
金曜日
機能訓練指導員
専従
兼務
土曜日
祝日
：
：
：
：
：
介護職員
専従
兼務
木曜日
金曜日
機能訓練指導員
専従
兼務
土曜日
祝日
：
：
：
：
：
介護職員
専従
兼務
木曜日
金曜日
機能訓練指導員
専従
兼務
土曜日
祝日
：
：
：
：
：
（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
■複数事業所又はサービス提供単位４以降
フリガナ
事
名
称
業
所在地
（郵便番号
県
－
郡市
）
所
（内線）
電話番号
Email
○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
㎡
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
火曜日
サ
ー
営業日（該当に〇）
ビ
その他（年末年始休日等）
ス
営業時間
：
提
平日
：
曜日ごとに
供
異なる場合
土曜日
：
単
記入
日曜日・祝日
：
位
４
サービス提供時間
：
利用定員
人
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
火曜日
サ
ー
営業日（該当に〇）
ビ
その他（年末年始休日等）
ス
営業時間
：
提
平日
：
曜日ごとに
供
異なる場合
土曜日
：
単
記入
日曜日・祝日
：
位
５
サービス提供時間
：
利用定員
人
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
火曜日
サ
ー
営業日（該当に〇）
ビ
その他（年末年始休日等）
ス
営業時間
：
提
平日
：
曜日ごとに
供
異なる場合
土曜日
：
単
記入
日曜日・祝日
：
位
６
サービス提供時間
：
利用定員
人
FAX番号
連絡先
利用定員（同時利用）
水曜日
木曜日
～
～
～
～
～
水曜日
～
～
～
～
～
土曜日
祝日
土曜日
祝日
土曜日
祝日
：
：
：
：
：
木曜日
～
～
～
～
～
水曜日
人
金曜日
金曜日
：
：
：
：
：
木曜日
金曜日
：
：
：
：
：
用型）記入欄不足時の資料
■サービス提供単位４以降
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
看護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
ス
営業日（該当に〇）
提
その他（年末年始休日等）
供
単
営業時間
：
～
位
平日
：
～
曜日ごとに
４
異なる場合
土曜日
：
～
記入
日曜日・祝日
：
～
サービス提供時間
：
～
利用定員
人
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
看護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
ス
営業日（該当に〇）
提
その他（年末年始休日等）
供
単
営業時間
：
～
位
平日
：
～
曜日ごとに
５
異なる場合
土曜日
：
～
記入
日曜日・祝日
：
～
サービス提供時間
：
～
利用定員
人
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
看護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
ス
営業日（該当に〇）
提
その他（年末年始休日等）
供
単
営業時間
：
～
位
平日
：
～
曜日ごとに
６
異なる場合
土曜日
：
～
記入
日曜日・祝日
：
～
サービス提供時間
：
～
利用定員
人
介護職員
専従
兼務
木曜日
金曜日
機能訓練指導員
専従
兼務
土曜日
祝日
：
：
：
：
：
介護職員
専従
兼務
木曜日
金曜日
機能訓練指導員
専従
兼務
土曜日
祝日
：
：
：
：
：
介護職員
専従
兼務
木曜日
金曜日
機能訓練指導員
専従
兼務
土曜日
祝日
：
：
：
：
：
（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
■複数事業所又はサービス提供単位４以降
フリガナ
事
名
称
業
所在地
（郵便番号
県
－
郡市
）
所
（内線）
電話番号
○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
㎡
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
火曜日
サ
ー
営業日（該当に〇）
ビ
その他（年末年始休日等）
ス
営業時間
：
提
平日
：
曜日ごとに
供
異なる場合
土曜日
：
単
記入
日曜日・祝日
：
位
４
サービス提供時間
：
利用定員
人
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
火曜日
サ
ー
営業日（該当に〇）
ビ
その他（年末年始休日等）
ス
営業時間
：
提
平日
：
曜日ごとに
供
異なる場合
土曜日
：
単
記入
日曜日・祝日
：
位
５
サービス提供時間
：
利用定員
人
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
火曜日
サ
ー
営業日（該当に〇）
ビ
その他（年末年始休日等）
ス
営業時間
：
提
平日
：
曜日ごとに
供
異なる場合
土曜日
：
単
記入
日曜日・祝日
：
位
６
サービス提供時間
：
利用定員
人
FAX番号
連絡先
利用定員（同時利用）
水曜日
木曜日
～
～
～
～
～
水曜日
～
～
～
～
～
土曜日
祝日
土曜日
祝日
土曜日
祝日
：
：
：
：
：
木曜日
～
～
～
～
～
水曜日
人
金曜日
金曜日
：
：
：
：
：
木曜日
金曜日
：
：
：
：
：