付表４ 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

－

）
郡市

県

所
連絡先

管
理
者

同一敷地内の他の事業所又は
施設の従業者との兼務
（兼務の場合のみ記入）
有

無

（郵便番号

名称
兼務する職種
及び勤務時間等
本体施設名称

事業所番号

名称

主な診療科名

常勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
利用者数(推定数を記入)
人
利用定員
○設備に関する基準の確認に必要な事項
耐火建築物
建物の構造
添付書類
別添のとおり

）

事業所番号

主な診療科名

従業者の職種・員数

－

住所

名称

○人員に関する基準の確認に必要な事項
共同生活住居数
戸

備考

FAX 番号

（内線）

フリガナ
氏名
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）

本体施設の有無
協力医
療機関

電話番号
Email

①
介護従業者
専従
兼務

人
人
準耐火建築物

②
介護従業者
専従
兼務

③
介護従業者
専従
兼務

人
人
その他

1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 「協力歯科医療機関」がある場合は、「協力医療機関」欄に併せて記載してください。

人
人

計画作成担当者
専従
兼務