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別紙 地域密着型様式・付表 (6 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
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第４号様式
指定辞退届出書
年
市（町・村）長 殿
月
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
指定を辞退する施設
指定を受けた年月日
指定を辞退する年月日
指定を辞退する理由
現に施設に入所している者に対する措置
備考 指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。
所在地
年
年
月
月
日
日
日
指定辞退届出書
年
市（町・村）長 殿
月
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
指定を辞退する施設
指定を受けた年月日
指定を辞退する年月日
指定を辞退する理由
現に施設に入所している者に対する措置
備考 指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。
所在地
年
年
月
月
日
日
日