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別紙 地域密着型様式・付表 (3 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
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第２号様式
変更届出書
年
市（町・村）長 殿
月
日
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
指定内容を変更した事業所等
所在地
サービスの種類
変更年月日
変更があった事項（該当に○）
事業所（施設）の名称
年
月
変更の内容
日
（変更前）
事業所（施設）の所在地
申請者の名称
主たる事務所の所在地
法人等の種類
代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所
登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）
共生型サービスの該当有無
事業所（施設）の建物の構造、専用区画等
事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所
（変更後）
運営規程
協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関
事業所の種別
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等
との連携・支援体制
本体施設、本体施設との移動経路等
併設施設の状況等
連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
備考 1 「（参考）変更届への標準添付書類一覧」を確認し、必要書類を添付してください。
2 「変更があった事項」の「変更の内容」は、「サービスの種類」に紐づく付表に変更前と変更後の内容を記入、付表
以外の添付書類等の変更内容は、「変更の内容」の（変更前）と（変更後）欄に記入する等、変更前と変更後の内容
が具体的に分かるようにしてください。
変更届出書
年
市（町・村）長 殿
月
日
所在地
申請者
名称
代表者職名・氏名
次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
介護保険事業所番号
名称
指定内容を変更した事業所等
所在地
サービスの種類
変更年月日
変更があった事項（該当に○）
事業所（施設）の名称
年
月
変更の内容
日
（変更前）
事業所（施設）の所在地
申請者の名称
主たる事務所の所在地
法人等の種類
代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所
登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）
共生型サービスの該当有無
事業所（施設）の建物の構造、専用区画等
事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所
（変更後）
運営規程
協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関
事業所の種別
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等
との連携・支援体制
本体施設、本体施設との移動経路等
併設施設の状況等
連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地
介護支援専門員の氏名及びその登録番号
備考 1 「（参考）変更届への標準添付書類一覧」を確認し、必要書類を添付してください。
2 「変更があった事項」の「変更の内容」は、「サービスの種類」に紐づく付表に変更前と変更後の内容を記入、付表
以外の添付書類等の変更内容は、「変更の内容」の（変更前）と（変更後）欄に記入する等、変更前と変更後の内容
が具体的に分かるようにしてください。