付表 9 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

所在地

－
県

）
郡市

所
連絡先

電話番号
Email

FAX番号

（内線）

フリガナ
氏 名
住所
生年月日
理
当該通所介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
名称
者 同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者
兼務する職種
との兼務（兼務の場合のみ記入）
及び勤務時間等
有
共生型サービスの該当有無
○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
㎡
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
看護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
ス
営業日
提
（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
営業時間
：
位
平日
：
曜日ごとに
１
異なる場合
土曜日
：
記入
日曜日・祝日
：
サービス提供時間
：
利用定員
人
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
看護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
ス
営業日
提
（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
営業時間
：
位
平日
：
曜日ごとに
２
異なる場合
土曜日
：
記入
日曜日・祝日
：
サービス提供時間
：
利用定員
人
○人員に関する基準の確認に必要な事項
生活相談員
看護職員
従業者の職種・員数
専従
兼務
専従
兼務
常 勤（人）
サ
非常勤（人）
ー
○設備に関する基準の確認に必要な事項
ビ
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
ス
営業日
提
（該当に〇）
供
その他（年末年始休日等）
単
営業時間
：
位
平日
：
曜日ごとに
３
異なる場合
土曜日
：
記入
日曜日・祝日
：
サービス提供時間
：
利用定員
人
添付書類
別添のとおり

（郵便番号

－

）

管

事業所番号

無

利用定員（同時利用）

人

介護職員
専従

兼務

木曜日

金曜日

～
～
～
～
～

機能訓練指導員
専従
兼務

土曜日

：
：
：
：
：

介護職員
専従

兼務

木曜日

金曜日

～
～
～
～
～

機能訓練指導員
専従
兼務

土曜日

祝日

：
：
：
：
：

介護職員
専従

兼務

木曜日

金曜日

～
～
～
～
～

祝日

機能訓練指導員
専従
兼務

土曜日

：
：
：
：
：

祝日