付表 10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

－

）
郡市

県

所在地

所

連絡先

管
理
者

電話番号
Email

（内線）

フリガナ
氏 名
住所
生年月日
当該居宅介護支援事業所における介護支援専門員との兼務の有無
名称
同一敷地内の他の事業所
又は施設の従業者との兼務
兼務する職種
（兼務の場合記入）
及び勤務時間等

FAX 番号
（郵便番号

－

有

無

事業所番号

○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数（人）
常 勤（人）
非常勤（人）
事業開始時の利用者の推定数
添付書類
備考

介護支援専門員
専 従

)

兼 務

人

別添のとおり

1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。