（認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
フリガナ
事

名

称
（郵便番号

業
所在地

－
県

）
郡市

所
（内線）
電話番号
Email
○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
㎡
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
火曜日
サ
営業日（該当に〇）
ー
ビ
その他（年末年始休日等）
ス
営業時間
：
提
平日
：
曜日ごとに
供
異なる場合
土曜日
：
単
記入
位
日曜日・祝日
：
１
サービス提供時間
：

FAX番号

連絡先

サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
２

利用定員
人
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
火曜日
営業日（該当に〇）
その他（年末年始休日等）
営業時間
：
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
土曜日
：
記入
日曜日・祝日
：
サービス提供時間
：

サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
３

利用定員
人
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
火曜日
営業日（該当に〇）
その他（年末年始休日等）
営業時間
：
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
土曜日
：
記入
日曜日・祝日
：
サービス提供時間
：
利用定員

利用定員（同時利用）
水曜日

木曜日

～
～
～
～
～

水曜日

～
～
～
～
～

金曜日

土曜日

祝日

土曜日

祝日

土曜日

祝日

：
：
：
：
：

木曜日

～
～
～
～
～

水曜日

人

金曜日

：
：
：
：
：

木曜日

金曜日

：
：
：
：
：

人

備考 1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。
3 機能訓練指導員については、生活相談員又は看護職員若しくは介護職員と兼務しない場合にのみ記載してください。
4 当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従
業者については、上段の表に出張所に勤務する職員も含めて記載してください。
5 サービス提供時間は、送迎時間を除きます。