（別添）
付表 1１ 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項・チェックリスト
必要書類の添付漏れがないか確認（☑を記載）し、付表と合わせて提出してください。

添付書類

参考様式

新規指定申請
（※１）

更新申請
（※２）
添付

1

登記事項証明書又は条例等

添付

2

従業者の勤務体制及び勤務形
参考様式１
態一覧表

添付

3

管理者の経歴

添付

4

平面図

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理する
ために講ずる措置の概要

7

関係市町村並びに他の保健医
療・福祉サービスの提供主体と
の連携の内容

8

誓約書

参考様式６

添付

添付

9

介護支援専門員の氏名及びそ
参考様式７
の登録番号

添付

添付

参考様式３

添付

添付

参考様式5

添付

添付

備考

添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略

※１ 新規指定申請の際は、全ての添付書類を提出してください。
※２ 更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。
添付を省略する場合には、「添付省略」にチェックを付けてください。
届出済みの内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。
※３ ３「管理者の経歴」は、主任介護支援専門員研修修了証（経過措置期間中は介護支援専門員証の写し）
を添付ください。
提出者（問合先）
事業所名
担当者名
電 話
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ