付表２－１
型）

認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設

フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

－

所在地

）
郡市

県

所
連絡先
事業の実施形態
フリガナ
氏 名
管
生年月日
理
者

電話番号
Email
単独型

併設型

（郵便番号

名称

同一敷地内の他の事業所又は施設の
従業者との兼務（兼務の場合のみ記入）

事業所番号

兼務する職種及び
勤務時間等

生活相談員
専従
兼務

利用定員（同時利用）

㎡

看護職員
専従
兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
火曜日
営業日（該当に〇）
その他（年末年始休日等）
営業時間
：
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
土曜日
：
記入
日曜日・祝日
：
サービス提供時間
：
利用定員
○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

生活相談員
専従
兼務

水曜日

生活相談員
専従
兼務

看護職員
専従
兼務

水曜日

利用定員
別添のとおり

木曜日

金曜日

機能訓練指導員
専従
兼務

土曜日

祝日

：
：
：
：
：

介護職員
専従
兼務

木曜日

～
～
～
～
～

金曜日

機能訓練指導員
専従
兼務

土曜日

祝日

：
：
：
：
：

人
看護職員
専従
兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
火曜日
営業日（該当に〇）
その他（年末年始休日等）
営業時間
：
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
土曜日
：
記入
日曜日・祝日
：
サービス提供時間
：
添付書類

介護職員
専従
兼務

～
～
～
～
～

常 勤（人）
非常勤（人）
○設備に関する基準の確認に必要な事項
日曜日
月曜日
火曜日
営業日（該当に〇）
その他（年末年始休日等）
営業時間
：
平日
：
曜日ごとに
異なる場合
土曜日
：
記入
日曜日・祝日
：
サービス提供時間
：

従業者の職種・員数

人

人

利用定員
○人員に関する基準の確認に必要な事項

サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
３

）

当該認知症対応型通所介護事業所で
兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）

従業者の職種・員数

サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
２

－

住所

○設備に関する基準の確認に必要な事項
食堂及び機能訓練室の合計面積
○人員に関する基準の確認に必要な事項

サ
ー
ビ
ス
提
供
単
位
１

FAX番号

（内線）

水曜日

～
～
～
～
～
人

介護職員
専従
兼務

木曜日

金曜日

：
：
：
：
：

機能訓練指導員
専従
兼務

土曜日

祝日