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別紙 地域密着型様式・付表 (33 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会（第10回 7／21）《厚生労働省》 |
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（参考）付表 7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項記入欄不足時の資料
■連携する訪問看護事業所
名称
連携する訪問看護事業所
（連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護を
実施する場合のみ記載）
（郵便番号
－
）
（郵便番号
－
）
住所
名称
連携する訪問看護事業所
（連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護を
実施する場合のみ記載）
住所
（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
■複数事業所
事
フリガナ
名 称
業
所在地
－
（郵便番号
所
連絡先
県
電話番号
Email
）
郡市
（内線）
FAX番号
■連携する訪問看護事業所
名称
連携する訪問看護事業所
（連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護を
実施する場合のみ記載）
（郵便番号
－
）
（郵便番号
－
）
住所
名称
連携する訪問看護事業所
（連携型定期巡回・随時対応型訪問介護看護を
実施する場合のみ記載）
住所
（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
■複数事業所
事
フリガナ
名 称
業
所在地
－
（郵便番号
所
連絡先
県
電話番号
）
郡市
（内線）
FAX番号