付表５ 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
名

事

称
（郵便番号

業

所在地

－

）
郡市

県

所
連絡先
施設の区分
（該当に○）

管
理
者

協力医療
機関

電話番号
Email
有料老人ホーム
軽費老人ホーム
サービス付き高齢者向け住宅

FAX 番号

（内線）

施設開設年月日

フリガナ
氏 名
生年月日
当該特定施設で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）
名称
同一敷地内の他の事業所
又は施設の従業者との兼務
兼務する職種
（兼務の場合記入）
及び勤務時間等

－

（郵便番号

）

住所

事業所番号

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

名称

主な診療科名

○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数

生活相談員
専従
兼務

看護職員
専従
兼務

介護職員
専従
兼務

機能訓練指導員
専従
兼務

常 勤（人）
非常勤（人）
常勤換算後の人数（人）
利用者数（推定数を記入）

要介護者
○設備に関する基準の確認に必要な事項
入居定員
建物の構造
耐火建築物
添付書類
別添のとおり
備考

人
人

（前年の平均値、新規の場合は推定数を記入）

人
準耐火建築物

その他

1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

計画作成担当者
専従
兼務