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別紙 地域密着型様式・付表 (9 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_26921.html
出典情報 社会保障審議会 介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会(第10回  7/21)《厚生労働省》
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(別添)
付表1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 添付書類・チェックリスト
必要書類の添付漏れがないか確認(☑を記載)し、付表と合わせて提出してください。

添付書類

参考様式

新規指定申請
(※1)

1

登記事項証明書又は条例等

添付

2

従業者の勤務体制及び勤務形
参考様式1
態一覧表

添付

3

平面図

参考様式3

添付

4

設備・備品等一覧表

参考様式4

添付

5

運営規程

6

利用者からの苦情を処理する
ために講ずる措置の概要

参考様式5

添付

7

誓約書

参考様式6

添付

添付

更新申請
(※2)
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付
添付省略
添付

※1 新規指定申請の際は、全ての添付書類を提出してください。
※2 更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略することが可能です。
添付を省略する場合には、「添付省略」にチェックを付けてください。
届出済みの内容が不明確な場合には、必要書類一式を提出してください。
提出者(問合先)
事業所名
担当者名
電 話
メールアドレス

備考