付表 1１ 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項
フリガナ
事
業

名

称
（郵便番号

－

）
郡市

県

所在地

所

連絡先

管
理
者

電話番号
Email

FAX 番号

（内線）

フリガナ
氏 名
住所
生年月日
当該介護予防支援事業所における他の職務との兼務の有無
名称
地域包括支援センターの従業者と
兼務する職種
の兼務（兼務の場合記入）

（郵便番号

－

有

及び勤務時間等

○人員に関する基準の確認に必要な事項
従業者の職種・員数（人）
常 勤（人）
非常勤（人）
事業開始時の利用者の推定数
添付書類
備考

担当職員
専従

兼務

人

別添のとおり

1 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。
2 管理者の兼務については、添付資料にて確認可能な場合は記載を省略することが可能です。

)

無