外来施設
＊ １-14 全日本病院協会による「全日病総合医育成プログラム」を修了した医師の有無

（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 あり

02 なし

＊ １-15 日本病院会による「病院総合医育成プログラム」を修了した医師の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり
１-16 在支病・在支診の状況

《回答欄》

02 なし
（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 機能強化型（単独型）在宅療養支援病院・診療所である
02 機能強化型（連携型）在宅療養支援病院・診療所である
03 機能強化型以外の在宅療養支援病院・診療所である
04 在宅療養支援病院・診療所ではない
《１-17は貴施設が病院の場合にご回答ください。》
１-17 地域包括ケア病棟入院料の届出の状況

01 あり
※7

（該当する番号１つを右欄に記載）

02 なし※7

地域包括ケア入院医療管理料を届け出ている場合は「02 なし」を選択してください。

１-18 特掲診療料の届出又は算定状況

（届出又は算定している番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 特定疾患療養管理料

01

02 小児科療養指導料

02

03 てんかん指導料

03

04 難病外来指導管理料

04

05 糖尿病透析予防指導管理料

05

06 生活習慣病管理料

06

07 在宅時医学総合管理料

07

08 施設入居時等医学総合管理料

08

09 精神科在宅患者支援管理料

09

10 小児かかりつけ診療料

10

11 認知症地域包括診療料

11

12 外来腫瘍化学療法診療料

12

１-19 外来における院内・院外処方の状況

01 主として院内処方

（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 なし

１-21 地域医療情報連携ネットワーク※８ への参加の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

01 あり

《回答欄》

02 主として院外処方

１-20 連携している24時間対応の薬局の有無（該当する番号１つを右欄に記載）

※8

《回答欄》

《回答欄》

02 なし

地域において病病連携や病診連携など、主に電子カルテ情報を用いて医療情報の連携を行っているネットワーク

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