外来施設

問９ 連携強化診療情報提供料の算定状況等についてお伺いします。
９-１ 貴施設では、連携強化診療情報提供料に係る施設基準を満たしていますか。
（該当する番号１つを右欄に記載）

01 満たしている

《回答欄》

02 満たしていない

《９-２は、９-１にて、「01 満たしている」の場合にご回答ください。》
９-２ 満たしている施設基準をご回答ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 注１の施設基準（敷地内が禁煙であること等、禁煙に係る施設基準）
02 注３の施設基準（禁煙に係る施設基準に加え、地域包括診療料等、かかりつけ医機能に関する施設基準を届け出て
いること）

03 注４の施設基準（禁煙に係る施設基準に加え、難病（疑い含む）の患者の場合は難病診療連携拠点病院または難病
診療分野別診療拠点病院、てんかん（疑い含む）の患者の場合はてんかん支援拠点病院）

04 注５の施設基準（禁煙に関する施設基準に加え、妊娠中の患者の診療につき十分な体制を整備していること等の基
準）

《９-３は、９-１にて、「02 満たしていない」の場合にご回答ください。》
９-３ 満たせない施設基準をご回答ください。（該当する番号すべて、右欄に〇）

《回答欄》

01 注１の施設基準（敷地内が禁煙であること等、禁煙に係る施設基準）

01

02 注３の施設基準（禁煙に係る施設基準に加え、地域包括診療料等、かかりつけ医機能に関する施設基準を届け出て

02

いること）

03 注４の施設基準（禁煙に係る施設基準に加え、難病（疑い含む）の患者の場合は難病診療連携拠点病院または難病

03

診療分野別診療拠点病院、てんかん（疑い含む）の患者の場合はてんかん支援拠点病院）

04 注５の施設基準（禁煙に関する施設基準に加え、妊娠中の患者の診療につき十分な体制を整備していること等の基

04

準）

《９-４は、連携強化診療情報提供料の施設基準を満たしている病院・診療所の場合にご回答ください。》
９-４ 令和５年５月１か月間における、連携強化診療情報提供料を算定した延べ回数をご回答ください。

01

地域包括診療加算等

※1

を届け出ている医療機関から紹介された患者に

ついて、当該患者を紹介した医療機関からの求めに応じて

回

情報提供した場合

02

自院（地域包括診療加算等※１を届け出ている場合）に、他院から
紹介された患者について、当該患者を紹介した医療機関からの求めに

回

応じて情報提供した場合

03

難病診療連携拠点病院又は難病診療分野別拠点病院において、他院から
紹介された難病（疑い含む）の患者について、当該患者を紹介した

回

医療機関から応じて情報提供の求めに応じて情報提供した場合

04

てんかん支援拠点病院であって、他院から紹介されたてんかん
（疑い含む）の患者について、当該患者を紹介した医療機関からの

回

求めに応じて情報提供した場合

05

産科若しくは産婦人科を標榜している医療機関から紹介された
妊娠している患者について、当該患者を紹介した医療機関に

回

情報提供した場合

06

自院が産科若しくは産婦人科を標榜していて、妊娠している患者を
紹介した他の医療機関からの求めに応じて情報提供した場合

07
※１

01～04以外で、妊娠している患者について情報提供した場合

回
回

地域包括診療加算等とは、地域包括診療加算、地域包括診療料、小児かかりつけ診療料、
在宅時医学総合管理料（在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に限る。）若しくは
施設入居時等医学総合管理料（在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に限る。）を指します。

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