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入－2参考 (122 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00182.html |
| 出典情報 | 入院・外来医療等の調査・評価分科会（令和5年度第1回 4／24）《厚生労働省》 |
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外来患者票
E-２
厚生労働省
中央社会保険医療協議会
入院・外来医療等の調査・評価分科会
令和５年度調査
入院・外来医療等における実態調査
かかりつけ医機能に関する意識調査（患者票）
施設名
患者ＩＤ
● このアンケートは、本日受診した患者さんまたは保護者・介護者の方に、かかりつけ医機能についてのご意見をお伺いするものです。
●
ご回答の際は、あてはまる番号を《解答欄》に記入もしくは□内に具体的な数字や内容・理由などをご記入ください。わからない場
合は「－」をご記入ください。
● 特に指定がある場合を除いて、回答日現在の状況についてお答えください。
問１ あなた（本日受診した患者さん）についてお伺いします（回答日時点）。
１-１ 年齢（該当する番号１つを右欄に記載）
＊
《回答欄》
01 10歳未満
04 30歳代
07 60歳代
02 10歳代
05 40歳代
08 70歳代
03 20歳代
06 50歳代
09 80歳代以上
１-２ 要介護認定（該当する番号１つを右欄に記載）
《回答欄》
01 非該当
05 要支援１
09 要介護３
02 未申請
06 要支援２
10 要介護４
03 申請中
07 要介護１
11 要介護５
04 不明
08 要介護２
１-３ お住まい（都道府県）
１-４ 定期的（3か月に1回以上の頻度）に通院している医療機関数
01 １か所
04 ４か所
02 ２か所
05 ５か所以上
03 ３か所
06 定期的に通院している医療機関はない
《回答欄》
問２ 本日受診した医療機関に定期的（3か月に1回程度以上の頻度）に通院していますか。
２-１ この医療機関には定期的に通っていますか。（該当する番号１つを右欄に記載）
01 今回が初めて
03 定期的にではないが、過去に通院したことがある
02 定期的に通院している
04 わからない
1
《回答欄》
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E-２
厚生労働省
中央社会保険医療協議会
入院・外来医療等の調査・評価分科会
令和５年度調査
入院・外来医療等における実態調査
かかりつけ医機能に関する意識調査（患者票）
施設名
患者ＩＤ
● このアンケートは、本日受診した患者さんまたは保護者・介護者の方に、かかりつけ医機能についてのご意見をお伺いするものです。
●
ご回答の際は、あてはまる番号を《解答欄》に記入もしくは□内に具体的な数字や内容・理由などをご記入ください。わからない場
合は「－」をご記入ください。
● 特に指定がある場合を除いて、回答日現在の状況についてお答えください。
問１ あなた（本日受診した患者さん）についてお伺いします（回答日時点）。
１-１ 年齢（該当する番号１つを右欄に記載）
＊
《回答欄》
01 10歳未満
04 30歳代
07 60歳代
02 10歳代
05 40歳代
08 70歳代
03 20歳代
06 50歳代
09 80歳代以上
１-２ 要介護認定（該当する番号１つを右欄に記載）
《回答欄》
01 非該当
05 要支援１
09 要介護３
02 未申請
06 要支援２
10 要介護４
03 申請中
07 要介護１
11 要介護５
04 不明
08 要介護２
１-３ お住まい（都道府県）
１-４ 定期的（3か月に1回以上の頻度）に通院している医療機関数
01 １か所
04 ４か所
02 ２か所
05 ５か所以上
03 ３か所
06 定期的に通院している医療機関はない
《回答欄》
問２ 本日受診した医療機関に定期的（3か月に1回程度以上の頻度）に通院していますか。
２-１ この医療機関には定期的に通っていますか。（該当する番号１つを右欄に記載）
01 今回が初めて
03 定期的にではないが、過去に通院したことがある
02 定期的に通院している
04 わからない
1
《回答欄》
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