入院1-7-A

*問12 貴施設における紹介状なしで受診する場合等の定額負担の導入状況等についてお伺いします。
12-１ 貴施設における、令和４年５月および令和５年５月の初診・再診時の患者数、初診・再診時の定額負担の徴収患者数、
紹介割合、逆紹介割合等をご記入ください。
ａ

令和４年５月１か月

01 初診の患者数（延べ人数）

ｂ

令和５年５月１か月

人

人

人

人

人

人

04 うち、他の医療機関を紹介した患者数

人

人

05 うち、初診時定額負担を徴収した後、貴施設で

人

人

人

人

06 うち、救急患者数

人

人

07 うち、紹介患者数

人

人

08 うち、逆紹介患者数

人

人

09 再診の患者数（延べ人数）

人

人

人

人

人

人

12 紹介割合 ※1

％

％

13 逆紹介割合 ※2

‰

‰

02 うち、紹介状なしの患者数
03 うち、初診時定額負担の徴収患者数

再診を受けた患者数

10 うち、他医療機関を紹介したにもかかわらず貴施設を受診した
患者数

11 うち、再診時定額負担の徴収患者数

※１

紹介割合（％）＝（紹介患者数＋救急患者数）÷初診の患者数×100

※２

逆紹介割合（‰）＝逆紹介患者数

÷（初診の患者数＋再診の患者数）×1000

*初診の患者数、再診の患者数、紹介患者数、逆紹介患者数、救急患者数の定義については、診療報酬上の定義に従ってください。
*紹介割合、逆紹介割合は小数点以下第2位を四捨五入し、第1位までをご記入ください。

*12-２ 貴施設の医科における紹介状なしで受診する場合等の定額負担の有無・金額（単価（税込）)
についてご回答ください。なお、金額について複数の単価がある場合は、
対象患者が最も多いものをご記入ください。（該当する番号１つを右欄に記載）

１） 令和４年５月１日時点
の状況
ａ

単価

２） 令和５年５月１日時点
の状況
ａ

単価

01 定額負担を導入している

《回答欄》

02 定額負担を導入していない

ア 初診

円

01 定額負担を導入している

イ 再診

１）
円

02 定額負担を導入していない

ア 初診

円

18

イ 再診

２）
円

18