外来患者票
※

問３ かかりつけ医 についてお伺いします。
※なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要なときには専門医、専門医療機関を紹介でき、
身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師。

３-１ あなたは、かかりつけ医を決めていますか。
（本日受診した医療機関に限りません）。（該当する番号１つを右欄に記載）

01 決めている

《回答欄》

03 決めていない。また、決める予定もない

02 決めていないが、決めたいと思っている
《３-２は３-１で「01 決めている」もしくは「02 決めていないが、決めたいと思っている」と答えた場合に
ご回答ください。
３-２ 本日受診した医師は、あなたのかかりつけ医ですか

（該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 かかりつけ医である
02 かかりつけ医ではない
03 今後、かかりつけ医にするつもりである
《３-３は３-１で「03 決めていない。また、決める予定もない」と答えた場合にご回答ください。
３-３ かかりつけ医を決めていない理由は何ですか。（該当する番号すべて、右欄に○）

《回答欄》

01 医療機関にかかることがあまりないから

01

02 その都度、適切な医療機関を選ぶ方がよいと思うから

02

03 どのような医師をかかりつけ医として選んだらよいかわからないから

03

04 かかりつけ医として求める機能を持つ医師がいないから

04

05 かかりつけ医をもつ必要性を感じないから

05

06 その他 具体的に

06

07 特に理由はない

07

■３-４～３-５は、すべての方がご回答ください。
３-４ 本日受診した医療機関に対して、あなたは他の医療機関での受診状況等を伝えていますか。
また、これまでにかかりつけ医に関する説明を受けたこと等がありますか。
（①～⑥それぞれ、該当する番号１つを右欄に記載）

《回答欄》

01 他の医療機関の受診状況

1

伝えている

2

伝えていない

01

02 処方された薬の内容

1

伝えている

2

伝えていない

02

03 お薬手帳

1

見せている

04 かかりつけ医機能に関する説明

1

受けたことがある

2

受けたことはない

04

05 かかりつけ医機能に関する院内掲示

1

見たことがある

2

見たことはない

05

06 かかりつけ医機能に関する文書

1

持ち帰ったことがある

2

持ち帰ったことはない

06

2

3

見せていない

3

持っていない

03

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