介護予防認知症対応型共同 介護予防認知症対応型共同生活介護
生活介護

介護予防認知症対応型共 「病院」シート参照
同生活介護

○

第一号訪問事業

第一号訪問事業

第一号訪問事業

「病院」シート参照

○

第一号通所事業

第一号通所事業

第一号通所事業

「病院」シート参照

○

41 セカンド・オピニオンに関する状況

（ⅰ）セカンド・オピニオンのた セカンド・オピニオンのための診療に関する情報提 セカンド・オピニオン
めの診療に関する情報提供 供の有無
の有無

「病院」シート参照

セカンド・オピニオンのための診察の有無
（ⅱ）セカンド・オピニオンのた セカンド・オピニオン料金
めの診察の有無及び料金

42 地域医療連携体制

（ⅰ）地域連携クリティカルパ 地域連携クリティカルパスの有無
スの有無

（ii）かかりつけ医機能

（iv）産婦人科又は産科以外
の診療科での妊産婦に対す
る積極的な診療の実施の有
無

43 地域の保険医療サービス又は福祉サービスを提供
する者との連携に対する窓口設置の有無

３．医療の実績、結果等に関する事項
44 診療所の人員配置

地域連携クリティカルパス

「病院」シート参照

地域連携クリティカルパスの対象（肺がん）
地域連携クリティカルパスの対象（胃がん）
地域連携クリティカルパスの対象（大腸がん）
地域連携クリティカルパスの対象（肝がん）
地域連携クリティカルパスの対象（乳がん）
地域連携クリティカルパスの対象（脳卒中）
地域連携クリティカルパスの対象（急性心筋梗塞）
地域連携クリティカルパスの対象（糖尿病）
地域連携クリティカルパスの対象（大腿骨頸部）
日常的な医学管理と重症化予防の有無
日常的な医学管理と重症 「病院」シート参照
化予防
地域の医療機関等との連携の有無
地域の医療機関等との連 「病院」シート参照
在宅療養支援、介護等との連携の有無
在宅療養支援、介護等との 「病院」シート参照
連携
適切かつわかりやすい情報の提供の有無
適切かつわかりやすい情 「病院」シート参照
報の提供
地域包括診療料の届出の有無
地域包括診療料の届出
「病院」シート参照
小児かかりつけ診療料の届出の有無
小児かかりつけ診療料の 「病院」シート参照
機能強化加算の届出の有無
機能強化加算の届出
「病院」シート参照
地域包括診療加算の届出（かかりつけ医に関す 地域包括診療加算の届出 主治医機能を持った診療所の医師が、複数の慢性疾患
るもの）
（高血圧症、糖尿病、脂質異常症及び認知症の4疾病の
うち、2つ以上）を有する患者に対し、継続的かつ全人的
な医療を行うことを評価した診療報酬点数の算定が可
能であること。
産婦人科又は産科以外の診療科での妊産婦に対
する積極的な診療の実施の有無

窓口設置の有無

地域の保健医療サービス 「病院」シート参照
又は福祉サービスを提供す
る者との連携に対する窓口
設置の有無

電話番号
ファクシミリ番号
（ⅰ）医療従事者の人員数

医師
歯科医師
薬剤師
看護師及び准看護師
助産師
歯科衛生士
管理栄養士及び栄養士
診療放射線技師
理学療法士
作業療法士

医療従事者の人員数

医師
歯科医師
薬剤師
看護師
准看護師
助産師
歯科衛生士
管理栄養士
栄養士
診療放射線技師
理学療法士
作業療法士

「病院」シート参照