反応疑い報告書入力アプリにて作成した別紙様式２を使
用して報告すること。また、いずれの手段による報告で
あっても、その症状が急性散在性脳脊髄炎（ＡＤＥ
Ｍ）、ギラン・バレ症候群（ＧＢＳ）、血栓症（血栓塞
栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）
（ＴＴＳ）（以下「血小板減少症を伴う血栓症」とい
う。）、心筋炎又は心膜炎と疑われる場合は、それぞれ
急性散在性脳脊髄炎（ＡＤＥＭ）調査票、ギラン・バレ
症候群（ＧＢＳ）調査票、血栓症（血栓塞栓症を含
む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（ＴＴＳ）
調査票（以下「ＴＴＳ調査票」という。）、心筋炎調査
票又は心膜炎調査票を作成して報告するものとするこ
と。なお、心筋炎及び心膜炎がともに疑われる場合にあ
っては、心筋炎調査票及び心膜炎調査票の両方を作成し
て報告すること。また、「心筋炎」又は「心膜炎」につ
いて、電子報告システムにて機構へ報告する場合は、当
分の間、当該システムに従って心筋炎調査票又は心膜炎
調査票に係る調査項目以外の事項を報告するとともに、
当該調査票については別途 FAX にて報告すること。

ること。また、いずれの手段による報告であっても、その
症状が急性散在性脳脊髄炎（ＡＤＥＭ）、ギラン・バレ症
候群（ＧＢＳ）又は血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小
板減少症を伴うものに限る。）（ＴＴＳ）（以下「血小板
減少症を伴う血栓症」という。）と疑われる場合は、それ
ぞれ急性散在性脳脊髄炎（ＡＤＥＭ）調査票、ギラン・バ
レ症候群（ＧＢＳ）調査票又は血栓症（血栓塞栓症を含
む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（ＴＴＳ）調
査票（以下「ＴＴＳ調査票」という。）を作成して報告す
るものとすること。なお、「血栓症（血栓塞栓症を含
む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）」について、
電子報告システムにて機構へ報告する場合は、当分の間、
当該システムに従ってＴＴＳ調査票に係る調査項目以外の
事項を報告するとともに、ＴＴＳ調査票については、別途
FAX にて報告すること。

（２）～（８）
（略）

（２）～（８）
（略）

（９）市町村が被接種者又は保護者（以下「保護者等」とい
う。）からの定期の予防接種等後に発生した健康被害に
関し相談を受けた場合等には、必要に応じて、別紙様式
３に必要事項を記入するよう促すとともに、それを都道

（９）市町村が被接種者又は保護者（以下「保護者等」とい
う。）からの定期の予防接種後に発生した健康被害に関し
相談を受けた場合等には、必要に応じて、別紙様式３に必
要事項を記入するよう促すとともに、それを都道府県を通

71