（別紙様式１記入要領）

（別紙様式１記入要領）

予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
ン （略）
接種の状況
・接種日

～

家族歴

～

ワクチ 予防接種法上の定期接種・臨時接種、任意接種の別
チン （略）
接種の状況
・接種日

（略）

・予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近１カ月以内
のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育
状況等）
留意点の有無について、該当する番号に○印を記入して
ください。「有」を選択した場合には、その内容を具体的
に記入してください。
なお、「最近１ヵ月以内のワクチン接種」については、
症状の発生から１ヵ月以内に接種したワクチン（「ワクチ
ンの種類」欄に記載したワクチンを除く。）の接種日、種
類、ロット番号、製造販売業者名、接種回数を記入してく
ださい。
妊娠中の場合は、妊娠週数を記入してください。
新型コロナワクチンの２回目以降の接種の場合は、最
近１ヶ月に限らず前回までの接種について、接種日、種
類、ロット番号、製造販売業者名を可能な限り記入してく
ださい。

症状の概要
・症状 ～

他要因（他疾患等）の可能性の有無

（略）

～

家族歴

～

ワク

（略）

・予診票での留意点（基礎疾患、アレルギー、最近１カ月以
内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、
発育状況等）
留意点の有無について、該当する番号に○印を記入し
てください。「有」を選択した場合には、その内容を具体
的に記入してください。
なお、「最近１ヵ月以内のワクチン接種」については、
症状の発生から１ヵ月以内に接種したワクチン（「ワクチ
ンの種類」欄に記載したワクチンを除く。）の接種日、種
類、ロット番号、製造販売業者名、接種回数を記入して
ください。
妊娠中の場合は、妊娠週数を記入してください。
新型コロナワクチンの２回目の接種の場合は、最近１
ヶ月に限らず１回目の接種について、接種日、種類、ロ
ット番号、製造販売業者名を可能な限り記入してくださ
い。

症状の概要
・症状 ～

・概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等）：詳細は別表
参照

他要因（他疾患等）の可能性の有無

（略）

・概要（症状・徴候・臨床経過・診断・検査等）：詳細は別表
参照

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