（新規）

心筋炎調査票
※ 本調査票は「心筋炎」を認めた場合にご記入ください。 「心筋炎」と「心膜炎」の両方を認めた場合は、「心筋炎」「心膜炎」の2つの調査票にご記入ください。
「心膜炎」のみを認めた場合は、この調査束ではなく、 「心膜炎」調査束にご記入ください。

「心筋炎」について、ワクチンとの因果関係評価に重要な情報となるため、必ずすべての項目を記載いただくよう、ご協力のほどよろしくお願いいたします。 また、記
載にあたっては、関連する医療機関における接種の状況や経過などの情報を可能な限りまとめて、いずれかの医師等から、 報告するようお願いいたします。

※日付は西暦で記載してください
ロ 実施 検査日 ( 年 朋 日) 口 未実施 口 不明
検査の種類 品 着検 口 心内膜心筋生検
1. 病理組織 |心筋組織の炎症所見 口 あり 口 なし

学的検査 |※所見がある場合は詳細を記載
※ワクチン接種後に、新規に発症した症状/所見にチェックを入れ、発症日を括弧内に記載。
下記の臨床症状/所見の有無 口 あり 口 なし
口 急性発症の胸痛又は胸部圧迫感 ( 年 朋 日)
口 労作時、安静時、又は虹位での息切れ ( 年 月 日)
ロ ( 年 月 日) 口 発汗 ( 年 朋 日)
ロ ( 年 月 日) 口 めまい/ 失神 ( 年 月 日)
ロ ( 生 月 日) 口 税腹 ( 年 月 日)
2. 臨床症状/ 口 腹痛 ( 年 月 日)
所見 口 咳貴 ( 年 月 日)
口 その他 ( 年 月 日)

※乳幼児/小児の場合は下記についても記載してください
ロ 易 刺激性 ( 年 月 日) 口 嘱吐 ( 年 朋 日)
口 路乳不良/食欲低下 ( 年 月 日) 口 多呼吸 ( 年 朋 日)
口 活気不良 ( 年 月 日)
※発症日(上にチェックした症状のうち、いずれか早い日を記載。 ) ( 年 朋 日)
血液検査
トロボポニンT 検査日 ( 年 月 日)
口 上昇あり ( ng/mL) 口 上昇なし 口 未実施 口 検査中
トロポニン| 検査日 ( 年 月 日)
口 上昇あり ( ng/mL) 口 上昇なし 口 末実施 口 検査中
CK 検査日 ( 年 月 旧)
口 上昇あり ( U/L) 口 上昇なし 口 未実施 口 検査中
CK-MB 検査日 ( 年 月 日)
口 上昇あり ( UL) 口 上昇なし 口 未実施 口 検査中
CRP 検査日 ( 年 月 日)
3. 検査所見 口 上昇あり ( mg/dL) 口 上昇なし 口 末実施 口 検査中
高感度CRP 検査日 ( 年 月 日)
口 上昇あり ( mg/dL) 口 上昇なし 口 末実施 口 検査中
ESR(1時間値) 検査日 ( 年 月 日)
口 上昇あり ( mm) 口 上昇なし 口 未実施 口 検査中
D-ダイマー 検査日 ( 年 月 上月)
口 上昇あり ( g/mL) 口 上昇なし 口 末実施 口 検査中
その他の特記 口 あり 口 なし
Mo 技 | 和還 年 。 月 日)
( )
心臓MRI検査
口 実施 検査日 ( 年 月 日) 口 未実施 口 不明
口 造影あり 口 造影なし
異常所見 口 あり ロ 疑う 口 なし
口 (心筋の浮腫)T2 こは弄状の浮腫

【調像における浮腫所見。 典型的!
口 (心筋の損傷)T1強調像
所の非虚血領域において
口 その他
るガドリニウム遅延

像を認める

千影像。 ただし、心筋の信号強度が骨格筋よりも高く、典型的には少なくとも1カ
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