提出先

（参考）補助金別紙様式２－１

介護職員処遇改善支援補助金計画書
１

基本情報
フリガナ
法人名
〒－
法人所在地
フリガナ

書類作成担当者
連絡先

２

電話番号

FAX番号

賃金改善計画について

E-mail

※詳細は別紙様式２－２に記載

※本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動が
あり得る。
※本様式では下記の要件を確認しており、オレンジセル３カ所が「○」でない場合、補助金の交付要件を満たしていない。
Ⅰ補助金による賃金改善を行う総額が補助金による収入額（補助金の見込額）を上回ること
Ⅱ賃金改善の合計額の３分の２以上は、基本給又は決まって毎月支払われる手当の引上げに充てること

①介護職員処遇改善支援補助金の見込額(e)

円

②賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）(右欄の額は①欄の額を上回ること）

円

ⅰ）賃金改善実施期間（④）に補助金により賃金改善を行う場合の介護職員等の賃金
の総額（見込額）
ⅱ）令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額
【基準額】

要
件
Ⅰ

<-

円
円

③ベースアップ等による賃金改善の見込額
ⅰ）介護職員
の賃金改善の （うち、ベースアップ等に
よる賃金改善の見込額）
見込額(f-1)
(f-2)

ⅱ）その他の
職員の賃金改 （うち、ベースアップ等に
善の見込額(g- よる賃金改善の見込額）
1)
(g-2)

円
円 （
（一月あたり

） ％

<要
件
Ⅱ

円）

円
円 （
（一月あたり

） ％

<-

円）

④ 補助金による賃金改善実施期間

令和４年

月

～

月

【記入上の注意】
・②ⅰ）「賃金改善実施期間に補助金により賃金改善を行う場合の介護職員等の賃金の総額（見込額）」には、補助金により賃金
改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・②ⅰ)及び②ⅱ)「令和３年における賃金改善実施期間に相当する期間の介護職員等の賃金の総額」には、処遇改善加算及び特定
加算を取得し実施される賃金の改善(見込)額を含む額を記載すること。

３ 介護職員処遇改善支援補助金により賃金改善を行う賃金項目及び方法
賃金改善を行
う給与の種類

ベースアップ等

基本給

決まって毎月支払われる
手当（新設）

決まって毎月支払われる
手当（既存の増額）

その他

手当（新設）

手当（既存の増額）

賞与

その他

（

）

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （

（賃金改善に関する規定内容） ※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
具体的な取組
内容

）