別紙様式３－１

提出先

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（令和

年度）

１ 基本情報
フリガナ
法人名
〒－
法人所在地
フリガナ
書類作成担当者
連絡先

電話番号

FAX番号

E-mail

【本報告書で報告する加算】 加算名称にチェックを入れること。
介護職員処遇改善加算（処遇改善加算）

２ 実績報告＜共通＞

介護職員等特定処遇改善加算（特定加算）

※詳細は別紙様式３－２に記載

※本様式では以下のの要件を確認しており、オレンジセルが「○」でない場合、加算取得の要件を満たしていない。
Ⅰ加算による賃金改善を行う総額が、加算による収入額以上であること
Ⅱ（特定加算のみ）グループ毎の平均賃金改善額が配分ルールを満たしていること
Ⅲ（特定加算のみ）経験・技能のある介護職員（A）のうち、１人以上は月額８万円の改善または改善後の賃金が年額440万円以上と
なっていること（その人数は法人一括で申請する事業所の数に応じて設定）

介護職員処遇改善加算

① 令和
年度分の加算の総額
② 賃金改善所要額（ⅰ－ⅱ） (右欄の額は①欄の額以上であること)
ⅰ）加算の算定により賃金改善を行った賃金の総額
(a)本年度の賃金の総額
(b)介護職員処遇改善加算の総額
(c)介護職員等特定処遇改善加算の総額

(a)-(c)-(d)

（その他の職員への支給分を除く）

(d)介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベース
アップ等支援加算（仮称）の総額

ⅱ）前年度の賃金の総額【基準額１】【基準額２】

円
円
円
円

要件Ⅰ

介護職員等特定処遇改善加算

円
円
円
円
円

(a)ｰ(b)-(d)

<<-

処遇加算
特定加算

円
円

円

円

円

※②ⅰ）(a)「本年度の賃金の総額」には、賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
※②ⅱ）「前年度の賃金の総額」【基準額１】【基準額２】には、計画書の（１）④ⅱ）又は（２）⑥ⅱ）の額を記載することとしているが、職員構成が
変わった等の事由により修正することが可能である。
※②ⅰ）（d）「介護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）の総額」には、介護職員処遇改善支援補助金の
賃金改善実施期間が終了していない場合、同補助金による賃金改善の総額を記載すること。

③ 平均賃金改善額＜特定＞
賃金改善
前年度の平均賃金 本年度の平均賃金
を実施した
額(月額)【基準額３】
額(月額)
グループ

（Ａ）経験・技能のある介護職員
（Ｂ）他の介護職員
（Ｃ）その他の職種

円 （対象外）
円 （対象外）
円 （対象外）

平均賃金改善額

（対象外）
（対象外）
（対象外）

(配分比率)

（ｅ）改善後の賃金
が最も高額となった
者の賃金(年額)

要件Ⅱ

<<-

-

A＞BかつA＞2C

B≧２C

円

※「前年度の平均賃金額（月額）」【基準額３】には、計画書（２）⑦ⅳ）の額を記載することとしているが、職員構成が変わった等の事由により修正
することが可能である。
※③（ｅ）における（C）その他の職種の職員について、（賃金改善前の賃金が計画書の作成時点で既に年額440万円を上回る場合、当該職員
は特定加算による賃金改善の対象とならないが、）特定加算による賃金改善後の賃金が計画書の作成時点では年額440万円を上回らない見込
みであった（C）その他の職種の賃金が、介護職員処遇改善支援補助金による賃金改善によって年額440万円を上回った場合には、令和３年度
の実績報告書において、同補助金による賃金改善額を除いて計算することが可能である。

<要件Ⅲ

④ 月額平均８万円又は改善後の賃金が年額440万円となった者＜特定＞

いずれかに該当する人数

人

（設定できない事業所があった場合その理由） ※複数回答可
## 小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
## 職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能
## 力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。
）
## その他 （
※ 給与明細や勤務記録等、実績報告の根拠となる資料は、指定権者からの求めがあった場合に速やかに提出できるよう、適切に保管しておくこと。
※ 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関して、虚偽や不正があった場合には、支払われた介護給付費の返還や介護事業
者の指定取消となる場合があるので留意すること。

<-

Aのうち１人以上
が該当