以下の点を確認し、全ての項目にチェックして下さい。
確認項目

証明する資料の例

令和４年２月分から賃金改善を実施しています。

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令和４年２月サービス提供分について介護職員処遇改善加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は
(Ⅲ)の届出を行っています。

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補助金相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。

就業規則、給与規程

補助金として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。

給与明細

勤務体制表
補助金の対象となる職員の勤務体制を確認しました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法
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その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。
労働保険関係成立届、確定保
労働保険料の納付が適正に行われています。
険料申告書
会議録、周知文書

本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

※ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
※ 本表への虚偽記載の他、補助金の請求に関して不正があった場合は、補助金を返還することとなる場合がある。

計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管し
ていることを誓約します。
令和

4

年

月

日

法人名
代表者 職名

氏名