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労働保険に加入していることが確認できる書類（労働保険関係成立届、労
働保険概算・確定保険料申告書等）

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都道府県知事等への届出
⑴ 処遇改善加算等の届出
処遇改善加算等を取得しようとする介護サービス事業者等は、処遇改善
加算等を取得する月の前々月の末日（令和３年度に４月から処遇改善加算
等を取得しようとする場合は、令和３年４月 15 日。令和４年度に４月又は
５月から処遇改善加算等を取得しようとする場合は、令和４年４月 15 日。）
までに、介護サービス事業所等ごとに、当該介護サービス事業所等の所在す
る都道府県知事等（当該介護サービス事業所等の指定等権者が都道府県知
事である場合は都道府県知事とし、当該介護サービス事業所等の指定等権
者が市町村長（特別区長を含む。以下同じ。）である場合は市町村長とする。
以下同じ。）に提出するものとする。
⑵ 複数の介護サービス事業所等を有する介護サービス事業者等の特例
別紙様式２－２又は２－３に含まれる介護サービス事業者等の指定権者
である都道府県知事等に、別紙様式２－１から２－３を届け出なければな
らない。

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都道府県知事等への変更等の届出
⑴ 変更の届出
介護サービス事業者等は、処遇改善加算等を取得する際に提出した計画
書に変更（次の①から⑤までのいずれかに該当する場合に限る。）があった
場合には、次の①から⑤までに定める事項を記載した変更の届出を行う。
① 会社法（平成 17 年法律第 86 号）の規定による吸収合併、新設合併等
により、計画書の作成単位が変更となる場合は、当該事実発生までの賃
金改善の実績及び承継後の賃金改善に関する内容
② 複数の介護サービス事業所等について一括して申請を行う事業者にお
いて、当該申請に関係する介護サービス事業所等に増減（新規指定、廃
止等の事由による。）があった場合
・ 処遇改善加算については、別紙様式２－１の２⑴及び別紙様式２－２
・ 特定加算については、別紙様式２－１の２⑵及び別紙様式２－３
③ 就業規則を改正（介護職員の処遇に関する内容に限る。）した場合は、
当該改正の概要
④ キャリアパス要件等に関する適合状況に変更（該当する処遇改善加算
の区分に変更が生じる場合又は処遇改善加算(Ⅲ)を算定している場合に
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