別紙様式３－２

介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書（施設・事業所別個表）

法人名
（グループ別内訳）
本年度の加算の総額
［円］

（グループ別内訳）

本年度の常勤換算職員数［人］

経験・技能のあ
る介護職員のう

本年度の賃金 経験・技能
ち月平均8万円
経験・技能
他の
その他の職
他の
その他の職 以上又は年額
の総額［円］ のある介護
のある介護
介護職員(B)
種(C)
介護職員(B)
種(C)
440万円以上
職員(A)
職員(A)
［人］

経験・技能の
他の
その他の職種
ある介護職員
介護職員(B)
(C)
(A)

未設定の
事業所

処遇改善加算の対象者

処遇改善加算

特定加算の対象者

特定加算
本年度の総額［円］

介護職員

その他の職種

介護職員処遇改善支援補助金による賃金改善の総額
※本表に記載する事業所は、計画書の別紙様式２－２に記載した事業所と一致しなければならない。 事業所の数が多く、１枚に記載しきれない場合は、適宜、行を追加すること。
※賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回り、特定加算の配分対象とならない職員については、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」については、実人数によることも可能。
※下表の「本年度の賃金の総額」の欄には、処遇改善加算・特定加算・処遇改善支援補助金を取得し実施される賃金の改善額を含むこと。

介護職員処遇改善加算

介護職員等特定処遇改善加算

事業所の所在地
介護保険事業所番号

指定権者

事業所名
都道府県

市区町村

サービス名

グループ別内訳
算定する介護
本年度の加算
職員処遇改善
の総額［円］ 経験・技能のあ
他の
加算の区分
る介護職員(A)

1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

介護職員(B)

本年度の賃金の総額［円］
本年度の常勤換算職員数［人］
算定する介護
グループ別内訳
本年度の賃金 職員等特定処 本年度の加算
経験・技能の
経験・技能の
の総額［円］ 遇改善加算の の総額［円］ 経験・技能の
他の
その他の職種
他の
その他の職種
他の
その他の職種
ある介護職員
ある介護職員
ある介護職員
区分
介護職員(B)
(C)
介護職員(B)
(C)
介護職員(B)
(C)
(A)

(A)

(A)

介護職員処遇改善支援補助金
による賃金改善の総額
経験・技能のある介
護職員のうち月平均
8万円以上又は年額
440万円以上［人］

本年度の総額［円］

介護職員

その他の職員