各介護サービス事業所等において、賃金改善実施期間における賃金改
善に要した費用（当該賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加
分に充当した場合は、その額を含む。）の総額（ａの額からｂの額を差し
引いた額をいう。）であって、一の額以上の額を記載する。
ａ 職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算、介護職員処遇改善支援補
助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）を取得し実施され
る賃金改善額を除く。）
ｂ 前年度の賃金の総額（３⑵②二ｂの額）
三 グループ毎の平均賃金改善額（別紙様式３－１の２③）
各介護サービス事業者等において賃金改善実施期間における賃金改善
に要するグループ毎の平均額（ａの額をｂで除したもの。）からｃの額を
差し引いたものをいう。
ａ 各グループにおける、職員に支給した賃金の総額（処遇改善加算、介
護職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算
（仮称）を取得し実施される賃金改善額を除く。）
ｂ 当該グループの対象人数（原則として常勤換算方法によるものとす
る。ただし、その他の職種については、常勤換算方法のほか、実人数に
よる算出も可能とする。）
ｃ 前年度のグループ毎の平均賃金額（月額）（３⑵②四の額）
四 「経験・技能のある介護職員」のうち、月額８万円の改善又は改善後の
賃金が年額 440 万円以上となった者の数（当該者を設定できない場合は
その理由を記載すること。改善後の賃金については、処遇改善加算、介護
職員処遇改善支援補助金及び介護職員等ベースアップ等支援加算（仮称）
を取得し実施される賃金改善額を含む。）（別紙様式３－１の２④）
五 職場環境等要件に基づいて実施した取組（別紙様式３－１の２⑤）
５

届出内容を証明する資料の保管及び提示
処遇改善加算等を取得しようとする介護サービス事業者等は、計画書の提
出に当たり、計画書のチェックリストを確認するとともに、記載内容の根拠と
なる資料及び以下の書類を適切に保管し、都道府県知事等から求めがあった
場合には速やかに提示しなければならない。
イ 労働基準法（昭和 22 年法律第 49 号）第 89 条に規定する就業規則（賃金・
退職手当・臨時の賃金等に関する規程、３⑴②のうちキャリアパス要件Ⅰに
係る任用要件及び賃金体系に関する規程、３⑴②のうちキャリアパス要件
Ⅲに係る昇給の仕組みに関する規程を就業規則と別に作成している場合に
は、それらの規程を含む。以下「就業規則等」という。）
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