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別紙１○患者申出療養に係る新規技術の科学的評価等について (15 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000203222_00029.html |
| 出典情報 | 患者申出療養評価会議（第47回 12／21）《厚生労働省》 |
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様式第３号
患者申出療養の実施計画
１．申出に係る療養の名称
小児・AYA がんに対する遺伝子パネル検査結果等に基づく複数の分子標的治療に関する患者
申出療養
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医療機器名
製造販売
業者名及
び連絡先
型式
医薬品医療機器
法承認又は認証
番号
（１６桁）
医薬品医療機器
法承認又は認証
上の適応
（注１）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
該当なし
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
品目名
グリベック
錠
製造販売
業者名及
び連絡先
規格
ノ バルテ 100mg
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
21700AMY00089000 〇 慢 性 骨 髄性 白 適応外
医薬品医療機器
医薬品医療機器法
法承認又は認証
承認又は認証番号
上の適応
（１６桁）
（注１）
ィ スファ
血病
ー マ株式
○KIT（CD117）陽
会社
性 消 化 管 間質 腫
東 京都港
瘍
区 虎ノ門
○ フ ィ ラ デル フ
1-23-1
ィ ア 染 色 体陽 性
急 性 リ ン パ性 白
血病
○ FIP1L1-PDGFR
α 陽 性 の 下記 疾
患
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患者申出療養の実施計画
１．申出に係る療養の名称
小児・AYA がんに対する遺伝子パネル検査結果等に基づく複数の分子標的治療に関する患者
申出療養
２－１．使用する医薬品、医療機器又は再生医療等製品について
①使用する医療機器（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
医療機器名
製造販売
業者名及
び連絡先
型式
医薬品医療機器
法承認又は認証
番号
（１６桁）
医薬品医療機器
法承認又は認証
上の適応
（注１）
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
該当なし
②使用する医療材料（ディスポーザブル）及び医薬品
（未承認又は適応外のものから記載すること。
）
品目名
グリベック
錠
製造販売
業者名及
び連絡先
規格
ノ バルテ 100mg
医薬品医療
機器法上の
適応外使用
の該当
（注２）
21700AMY00089000 〇 慢 性 骨 髄性 白 適応外
医薬品医療機器
医薬品医療機器法
法承認又は認証
承認又は認証番号
上の適応
（１６桁）
（注１）
ィ スファ
血病
ー マ株式
○KIT（CD117）陽
会社
性 消 化 管 間質 腫
東 京都港
瘍
区 虎ノ門
○ フ ィ ラ デル フ
1-23-1
ィ ア 染 色 体陽 性
急 性 リ ン パ性 白
血病
○ FIP1L1-PDGFR
α 陽 性 の 下記 疾
患
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