多職種連携研修会から抽出した課題等（稲城市）
○ 令和４年２月１９日（日）に開催した多職種連携研修では、４つの場面ごとの目標の設定、退院時や急変時の課題の抽出を目的
に、グループワークを実施するとともに議論したことを採取した。
グループワークで採取したシートに基づき構成した「場面ごとの目的」(案)
入退
院

疾病の自己管理や家族の介護力の向上を支援するとともに、必要なサービスを導入することで、安定・
安心した自宅での療養生活を実現し、再発や再入院を防止する。

日常
療養

訪問頻度が高い介護職等が把握する本人等の要望や小さな変化を医師等とも共有して悪化を早期
に発見し、必要なサービスを調整することで再発を予防し、本人や家族が望む生活を維持・拡大すると
ともに、急変に備える。

急変
時

介護職等でも急変を察知して迅速に搬送・対応できるよう事前に想定した連絡・連携体制に沿い医療
機関につなぎ、本人や家族の希望に沿った療養生活を実現することで、在宅生活の可能性を高めると
ともに望まない治療を提供しない。

看取
り

本人の死生観を尊重し、苦痛を軽減して本人や家族が不安なく最期の時間を過ごしていただくことで、
悔いのない看取りを実現し、家族のグリーフケアにも貢献する。

退院時の課題
①
②
③
④

退院前カンファレンスに関する課題
退院までの期間が短いと適切に実施できない。
命を守る医療職と日々の日常を支える介護職との視点は異なる
ため本人の意向を基に調整する必要があるが、本人の意向が不
明確な場合はまとまらない。
本人はもとより、家族の意向と介護力を把握することが必要だが、
難しい。
在宅「チーム」を形成する必要があるが、難しい。

退院後の変化や調整での課題
① 退院し、在宅生活を送ると本人や家族の意欲が増す(変化する)
こともある。
② 退院後に起こる想定外の現実への対応が難しい。

【参加者】
市内医療・介護職 47名
医師7名・医療相談員２名・
ケアマネ7名・管理栄養士2
名・歯科医師4名・介護職員
6名・包括職員4名・看護師7
名（うち病院２名訪問5名）・
薬剤師4名・リハビリ職３名・
柔道整復師２名

急変時を見据えた日常療養の課題
日常療養の時から必要なこと
① 個々の「急変」症状の確認・確定（医療関係者が中心）
② ①を関係者間で共有（特に医療的なことを介護関係者や家族で
理解する）
③ ①が見られた場合の本人の意向の確認（急変時ＡＣＰ、延命・心
肺蘇生の希望）
④ ③に沿った急変時対応ルールの策定（救急車・バックベッドを活
用するかいなか、連絡網等、症状共有ノート等）
⑤ ④の実践、運用と適宜修正
課題
① 情報共有の課題→介護側に分かる用語・説明、手段
② 本人の意向確認の課題→面接・説明スキル
③ 急変時ルールの策定の課題→ルールのポイントの例示→ルール
作成研修
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