第8期の課題を踏まえた第9期の取組み案：標準的な急変時ルールの作成と活用について
現状と課題
○ 令和5年1月に実施したケアマネ向けアンケートでは、訪問診療を利用している150事例のうち107件は、急変時の本人の意向を確認
できていなかった。また、56件は急変時ルールが作成されておらず、52件はACPについて話し合ったことがなかった。
○ これら意向確認できていない事例のケアマネは、業務歴や看取り経験が少ないわけでなかったことから、一部のケアマネにのみ起きてい
る課題ではないと推測できる。
○ 一方で、訪問診療医は、ほとんどの事例に対して延命措置の希望等を確認していることも推測されることから、これら急変時に備えて採
取すべき情報を標準化するとともに関係者と共有する仕組みができれば、多くの事例で急変時ルールは作成できると考えられる。
○ ACPは急変時の本人の意向も含んだ、より大きな意向を確認してケアに反映させる作業だと考えられることから、まずは急変時ルールの
作成を徹底してはどうか。

作成のプロセス
個々の「急変」症状
の確認・確定（医療
関係者が中心）

先の関係者での共
有（医療的なことを
介護関係者や家族
で理解する）

これに沿った急変時
ルールの作成（救急
車やバックベッドの
活用、連絡網、症状
共有ノート)

症状が見られた場
合の本人の意向の
確認（延命や心肺
蘇生の希望等）

ルールの運用、ルー
ルの見直し

改善案
○ 段階的に作業を進めるべく、令和5・6年度は標準的な急変時ルール（案）の検討や作成、令和6・7年度はそのルールを活用するための
研修を企画・実施してはどうか。
○ これら作業は「（仮称)急変時ルール検討部会」で調査、議論、企画してはどうか。
急変時ルール検討部会
メンバーのイメージ
• 訪問診療医
• 訪問看護師
• ケアマネジャー
• その他

市内外の
急変時
ルールの
確認

急変症状
の例、急変
時の本人
意向の例
の検討

急変時の
本人の意
向の確認
方法の例
の検討

急変時の
本人の意
向の共有
方法の例
の検討

急変時の
関係者と
の連絡方
法の例の
検討

これらをま
とめた急
変時ルー
ル（案）の
作成

急変時
ルール
（案）の活
用の研修

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