整理番号
別紙４
医療機器保険適用希望書
〔決定区分Ａ３（既存技術・変更あり）、Ｂ２（既存機能区分・変更あり）
〕
販 売 名
製品名

製品コード

製品名・製品コード

類

別

一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日

承認番号、
認証番号又は
届出番号

（及び最終一部変更年月日）

製品概要

変更希望の概要
使用成績を踏まえた
再評価希望の有無

有（収載時・収載後）
・ 無

医科材料該当性の有無

有 ・ 無

在宅材料該当性の有無

有 ・ 無

歯科材料該当性の有無

有 ・ 無

調剤材料該当性の有無

有 ・ 無
担当者名：

電話番号：

担当者連絡先

備

Ｅ－ｍａｉｌ：

考

上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。

年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣

殿

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