よむ、つかう、まなぶ。
○答申について 総－４－２ (36 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00247.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第584回 2／14）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
別紙 15
医療機器保険適用希望書等取下げ書
提出年月日
提出書類名
販売名
製品名
製品コード
製品名・製品コード
承認番号
認証番号又は
届出番号
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日
（及び最終一部変更年月日）
電話番号：
担当者名
担当者連絡先
Ｅ－ｍａｉｌ：
取下げ理由
上記により、保険適用希望書等の取り下げを希望します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿
36
医療機器保険適用希望書等取下げ書
提出年月日
提出書類名
販売名
製品名
製品コード
製品名・製品コード
承認番号
認証番号又は
届出番号
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日
（及び最終一部変更年月日）
電話番号：
担当者名
担当者連絡先
Ｅ－ｍａｉｌ：
取下げ理由
上記により、保険適用希望書等の取り下げを希望します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿
36