別紙７－２

同意書
販 売 名
保険適用希望書提出日
承認番号又は認証番号
決定区分案

算定方式
補正加算

類似機能区分・決定機能区分
原型医療機器
材料価格案・保険点数案

再生製造係数

・準用保険点数案
販売金額

本医療機器使用患者数

初年度
２年度
３年度
４年度
５年度
６年度
７年度
８年度
９年度
１０年度
担当者名：
担当者連絡先
備

Ｅ－ｍａｉｌ：

考

上記により、通知された決定案に同意します。

年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣

電話番号：

殿

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