別紙 13
費用対効果評価指定基準該当性検討資料
販売名

指定基準該当性に対する意見及びその根拠

１）市場規模の拡大等により費用対効果評価に係る基準（H1 区分の場合は年間販売額 100 億円以上、
H2 区分の場合は年間 50 億円以上、H4 区分の場合は年間 1000 億円以上）に該当することとなった
場合には収載後から直近までの年間販売額を添付
２）指定難病の効能・効果を有する場合には、根拠となる関連資料を添付
担当者連絡先

担当者名：

電話番号：

Ｅ－ｍａｉｌ：
上記により、費用対効果評価の指定基準該当性に関する検討資料を提出します。

年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣

殿

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