(6)重症化
予防

⾎糖・⾎圧コントロール不良かつ薬剤処⽅がない者を医療機関受診につなげる

抽出基準

健診︓HbA1c≧8.0% または BP≧160/100
かつ
レセプト（医科・DPC・調剤）︓対応する糖尿病・⾼⾎圧の薬剤処⽅履歴（１年間）なし

抽出基準の
根拠

（糖尿病）
l ⾼齢者糖尿病において、⾼⾎糖は、腎症、網膜症、神経障害等の糖尿病細⼩⾎管症、脳卒中、
⼼筋梗塞、⼼不全等の⼤⾎管症、感染症、死亡、認知機能障害、ADL 低下、サルコペニア、フレイ
ル、転倒・⾻折の危険因⼦である１）。
⾼齢者糖尿病では、厳格な⾎糖コントロールよりも、低⾎糖を回避し、安全性を重視した⽬標値とす
ることが推奨されている。（6-図表 1 参照）１）。75 歳以上の治療⽬標値として、重症低⾎糖が危
惧される薬剤を使⽤する場合には、コントロールの⽬標値を 8.0％未満、下限値を 7.0％としており、
後期⾼齢者では糖尿病管理下であっても 7.0％未満に下げないことが留意点となっている。
l 健診結果後の通知では HbA1c≧7.0 を受診勧奨の対象とするが、ハイリスクアプローチの保健事業
として、電話や⾯談、訪問等の更なる受診勧奨を⾏うのは、HbA1c≧8.0％かつ薬物治療のない者
を確実に把握し、受診につなげることを⽬標とする。（レセプト病名の場合には過去の治療履歴が残
っている場合もあるため、病名ではなく現在の薬剤使⽤を確認している）
（⾼⾎圧）
l ⾼齢者においても、⾼⾎圧は脳⾎管死亡のリスクとなることから、適切な管理が必要である。⾃⼒で
外来通院可能な⾼齢者の降圧⽬標は 140/90mmHg 以下であるが、糖尿病、CKD のある患者
では忍容性に留意しつつ、130/80mmHg を⽬指す（6-図表 2 参照）２）。
l ⾼齢者では降圧治療により、ふらつき、転倒等の有害事象が発⽣しやすい２）。
l ⾼齢者では⾎圧の動揺性が増⼤し、⽩⾐性⾼⾎圧が増加する３）ことが報告されている。健診時に
は絶⾷等のストレス下にあり、普段より⾼めになっていることも多い。
l これらのことを配慮して、ハイリスクアプローチの保健事業として、電話や⾯談、訪問等の更なる受診勧
奨を⾏うのは、収縮期⾎圧≧160mmHg かつ治療歴のない者とし、確実に把握し、受診につなげる
ことを⽬標とする。

その他参考 l
にしたい情 l
報
l
l
医療機関と
連携した保
健事業等、
ハイリスクア
プローチとし
ての保健事
業

国保の重症化予防事業の受診勧奨対象者リスト、未受診理由
受診した健診機関での保健指導の状況
かかりつけ医、ケアマネジャーからの情報
地域の糖尿病対策推進会議・重症化予防事業と整合性を取る

１）ハイリスクアプローチとしての保健事業（プログラム例）
(1) リスト対象者の⼈数確認（年齢区分別）
(2) CSV にて情報確認。必要に応じて保健事業として実施する範囲を決定する。
例）75〜89 歳、要介護２まで、他の内科疾患の受診なし、等→（⼈数確認）
(3) 健康状況伺い（⼿紙、電話）ならびに受診の奨めを⾏う。
(4) KDB にて過去５年間の治療歴を確認。
(5) 上記⑶への反応ならびに⑷の結果を⾒て、必要に応じて訪問して状況確認。
(6) 過去受診歴があればかかりつけ医と連携、介護保険利⽤中であれば地域包括と連携を検討。
(7) ⾯談︓受診勧奨にとどまらず、⾷⽣活や⾝体活動、⽣活⾯での相談を⾏う。
健康⾷品等への依存、経済的理由、医療機関との関係性（通院の便）等を含めて相談、適切な
受診、健康相談の窓⼝につなげる。
⾯談記録を作成、KＤＢに指導履歴を登録する。
(8) レセプトもしくは本⼈との⾯談にて受診の有無を確認。

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