２）優先すべき対象者と対応
l ⾎糖、⾎圧の両者が⾼い者、尿蛋⽩陽性、eGFR 低下者︓⼼⾎管イベントの発症が⾼いため、早
急に対応する。
l 外出等社会活動ができていない者については、往診が可能な医療機関の紹介、もしくは地域包括ケ
アによる対応（介護認定、⽣活⽀援）につなげる。
l 外出等社会活動が維持できている者については、今後の⽣活を維持するためにも⾎圧、⾎糖の管理
が重要であることを伝える（保健指導の対象）。
l 経済状況により治療継続が困難と考えられる者については、薬価を考慮した薬剤選択についてかかり
つけ医等と相談することや医療扶助制度を紹介する。
３）医療機関等、関係者との連携
l 過去に受診歴があり、本⼈が拒否的ではない場合には、医師等からの健康伺いを⾏うことも選択肢と
なる。この際、医師会等との事前協議が必要となる。
４）事業評価（ストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウトカム）
St︓本事業の実施体制（KDB 分析、保健指導のマンパワー、予算確保）
Pr︓対象者の抽出、絞り込み、受診勧奨事業等が円滑に実施できたか
OP︓リスト対象者のうち、アプローチできた者の割合
OC︓アプローチした者のうち、受診した者の割合、検査値が基準以下となった者の割合
リスト対象者全体のうち、適切な受診につながった者の割合
（⻑期的）リスト抽出者の減少
通 い の 場
等、ポピュレ
ーションアプ
ローチとして
の保健事業

１）ポピュレーションアプローチとしての保健事業（プログラム例）
(1) 通いの場での⾎圧測定、⾯談より未受診者の把握。
(2) 抽出基準該当者であるかの確認、該当者であれば、ハイリスクアプローチへ。
(3) 講話や健康相談において、⾼⾎圧、糖尿病の管理が健康寿命延伸に不可⽋であること、重症化し
て⼊院や介護となるより、経済的であることを伝える。
コロナ禍において基礎疾患の適切な管理が重症化予防にも重要であることを伝える 4)。
(4) 個別健康相談において、副作⽤や費⽤が気になる⼈に対しては、主治医・薬剤師等と相談するよう
に促す。（連絡票等を渡すことも推奨される）
２）多くの対象者に働きかけるための⼯夫
l 通いの場と連携して、健診結果説明会を開催、個別相談も⾏う。
l 通いの場で⾎圧測定を⾏う。
３）通いの場の運営者、リーダーとの調整
l 運動プログラムのリスクマネジメントの⾯からも、⽇ごろの健康管理の必要性を伝える。
l ⾼齢者同⼠の会話の中で、治療中断や健康⾷品、⺠間療法等、気になる情報があれば伝えていた
だく。
４）事業評価（ストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウトカム）
St︓本事業の実施体制（通いの場運営者等の協⼒）
Pr︓結果説明会、健康相談において、糖尿病や⾼⾎圧治療の必要性を伝えることができたか
OP︓実施できた通いの場の数、相談・講話に参加した⾼齢者数
OC︓（⻑期的）リスト抽出者の減少（加⼊者の中の発⽣割合）

留意事項

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薬剤忍容性（過去の副作⽤の発⽣等）が低い場合には、医師の判断で薬剤を⾒合わせているケ
ースがある。ハイリスクアプローチではかかりつけ医との連携を測ることが望ましい。
この対象者は健診を受診している者であり、健康に無関⼼層ではないと考えられるので、治療の必要
性を正しく伝えることが⼤切である。「○○に効く⾷品」をとっている等健康⾷品を使っているから⼤丈
夫と考えている者や、多剤併⽤の弊害を気にするあまり、⾃⼰中断している場合もあることから、本⼈
の疑問に答えることが重要である。
経済的な理由で治療中断しているケースもあることを医師会、薬剤師会に伝え、対策を検討してもら
う。

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