事業の⽬的

重
症
化
予
防
―
糖
尿
病
等
治
療
中
断
者

糖尿病、

抽出基準

健診︓抽出年

医療機関と連携した保健事業等、

通いの場等、ポピュレーションアプローチ

ハイリスクアプローチとしての保健事業

としての保健事業

【⽀援の実施】

⾼ ⾎ 圧 症 で 度の健診履歴

⾯談︓受診勧奨にとどまらず、⾷⽣活や⾝ 事業１）通いの場での健康相談等

薬 剤 を 中 ⽌ なし かつ レセ

体活動、⽣活⾯での相談を⾏う。薬物が中

している者に プト︓抽出前

⽌になった場合にも、定期的に健康状態の 事業 2）受診中断者には個別相談

対 し て 健 康 年度以前の 3

確認が必要であることを伝える。

相談を⾏い、 年間に糖尿病・ 【とくに優先すべき対象者】
健 診 受 診 に ⾼⾎圧の薬剤
つなげる

処⽅履歴あり
かつ抽出年度
に薬剤処⽅履
歴なし

にて、受診中断者を把握する。
の時間をつくり、ハイリスクアプロー
チにつなげる。

l ⼀定期間の服薬があった者
l 以前通院していた医療機関にはかかっ

P.
29

ていない者
l 経済状況により治療継続が困難と考え
られる者

糖 尿 病 等 の （基礎疾患） 【⽀援の実施】

重
症
化
予
防
―
基
礎
疾
患
保
有
＋
/
0
1
2

基 礎 疾 患 が レセプト︓糖尿 l フレイル予防教室等（⼀般介護予防事 事業１）リストアップされたすべての者
について「⾼齢者の糖尿病・循
あり、フレイル 病治療中もしく
業、健康づくり事業）の勧奨。
環器疾患と⾷⽣活・運動」等の
状 態 に あ る は中断、または l ⾯談︓体重減少がある⼈→栄養相談
リーフレットを配布し、フレイル、サ
者 を 抽 出 、 ⼼ 不 全 、 脳 卒 l 転倒→体⼒測定等
ルコペニアについて啓発する。通
通 い の 場 等 中等循環器疾 l ⾯談記録を作成する
いの場を紹介し、フレイル対策を
の 介 護 予 防 患あり、または
l 本⼈の体⼒や健康状態に合わせたプログ
始めることを促す。
事業につなげ HbA1c7.0%
ラム紹介（介護予防事業）
事業２）通いの場での健康相談等 P.
る
以上 かつ
【とくに優先すべき対象者】
にて、糖尿病等の有疾患者を把 31
（フレイル）
l 質 問 票 ①( 健 康 状 態 )⑥( 体 重 変
握。「⾼齢者の糖尿病・循環器
質問票
化)⑧(転倒)⑬(外出頻度) の重複個数
疾患と⾷⽣活・運動」等のリーフ
①(健康状態)
が多い者
レットを配布し、フレイル、サルコペ
⑥(体重変化) l 通いの場等､介護予防事業に参加してい
ニアについて啓発する。
⑧(転倒)
ない⼈､中断した者
⑬(外出頻度)
のいずれかに該当

腎機能不良 健診︓

重 か つ 医 療 機 eGFR<45
症
化 関 へ の 受 診 または
予 が な い 者 に 尿蛋⽩(+)
防
―

受診勧奨を 以上
腎 ⾏ い 、 透 析 かつ

機
能 を予防する
不
良
未
受
診
者

【⽀援の実施】
l ⾯談、訪問等の機会を作り、個別的に腎 事業 1）通いの場で腎機能について
機能について説明、今対策することにより

講話と相談の時間を設ける。

腎不全の予防につなげることを説明する。 事業２）腎機能が悪化する要因と
未受診の理由を確認する。
l かかりつけ医がいる場合にはかかりつけ医

レセプト︓医療

予防対策についての情報を提
供する。

P.

へ相談。
事業 3）個別の対応が必要な⼈を、 34
(⼊院･外来・⻭ 【とくに優先すべき対象者】
ハイリスクアプローチにつなげる。
科)未受診
l 尿蛋⽩陽性、eGFR の低下速度が⼤き

い者（年間 10％以上低下等）
l 経済状況により治療継続が困難と考え
られる者

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