(9)重症化
予防

腎機能不良かつ医療機関への受診がない者に受診勧奨を⾏い、透析を予防する

抽出基準

健診︓eGFR<45 または 尿蛋⽩（＋）以上
レセプト︓医療（⼊院・外来・⻭科）未受診

抽出基準の
根拠

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かつ

腎機能は加齢とともに低下し、65 歳以上男性の約30％、⼥性の約40％がCKD＊に該当する。
１）
（＊尿蛋⽩陽性またはeGFR<60 mL／分／1.73 m2）（9-図表1参照）
75 歳以上で新規透析導⼊患者数は全体の 45.1％を占め、その割合も年々増加２）している。
CKD 分類で中等度〜⾼度の異常があると判定される未受診者に対しては、受診勧奨を⾏い、⾎
圧・⾎糖の管理、薬剤の選択、⽣活指導を⾏うことが重要である。１）
65 歳以上では eGFR＜45 で有意に総死亡と⼼⾎管死リスクが上昇する。わが国の特定健診受
診者を対象とした⼤規模な観察研究でも、65〜75 歳において eGFR＜45 が総死亡と⼼⾎管死
の危険因⼦であることが⽰されている。１）
eGFR＜45 の CKD 患者では、早期専⾨医紹介により有意に腎機能低下が抑制されたとの報告
もある。１）
健診受診者であり、医療につながっていない者であるため、保健事業で確実に受診につなげる必要
がある。
「内科」もしくは「腎臓内科」未受診の条件での抽出ができないため、腎疾患に対する治療ができて
いない者がすべて把握できているわけではないことに留意する。

その他参考に
したい情報

● かかりつけ医からの情報

医療機関と
連携した保健
事業等、ハイ
リスクアプロー
チとしての
保健事業

１）ハイリスクアプローチとしての保健事業（プログラム例）
(1) リスト対象者の⼈数確認（年齢区分別）
(2) 健康状況伺い（⼿紙、電話）
(3) ⾯談、訪問等の機会を作り、個別的に腎機能について説明、今対策することにより腎不全の予防に
つなげることを説明する。
未受診の理由を確認する。
⾷事については腎臓の状況（病期）に応じた対応のため、病期確定、原因検索のための検査が
必要となる。
(4) かかりつけ医がいる場合にはかかりつけ医へ相談、かかりつけ医がいない場合には重症化予防事業
等に協⼒している腎臓内科専⾨医等への受診を勧めるのが望ましい。（事前に郡市医師会等と調
整、本事業の紹介医療機関リストを作成する）
(5) ⾯談記録を作成する。（KＤＢに指導履歴登録）
(6) レセプトもしくは本⼈との⾯談にて受診の有無を確認。
２）優先すべき対象者
l 尿蛋⽩陽性、eGFR の低下速度が⼤きい者（年間 10％以上低下等）
l 経済状況により治療継続が困難と考えられる者
３）事業評価（ストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウトカム）
St︓本事業の実施体制（KDB 分析、保健指導のマンパワー、予算確保）
Pr︓対象者の抽出、受診勧奨事業等が円滑に実施できたか
OP︓リスト対象者のうち、アプローチできた者の割合
OC︓アプローチした者のうち、受診した者の割合、リスト対象者のうち、適切な受診につながった者の割
合。
（⻑期的）リスト抽出者の減少、新規透析導⼊患者の減少

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