(8)重症化
予防

糖尿病等の基礎疾患があり、フレイル状態にある者を抽出、
通いの場等の介護予防事業につなげる

抽出基準

基礎疾患ありの条件

かつ

レセプト（医科・DPC・調剤）︓糖尿病治療中もしくは中断
または ⼼不全、脳卒中等循環器疾患あり、
または 健診︓HbA1c7.0%以上
質問票①（健康状態）⑥（体重変化）⑧（転倒）⑬（外出頻度）のいずれかに該当

該当率
（試算）

質問票回答者に占める「慢性疾患（糖・循）＋フレイル傾向の⼈」の割合
75〜84 歳︓15〜20％、85 歳以上︓30〜50％程度

抽出基準の
根拠

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糖尿病等の基礎疾患がある者では、サルコペニア、フレイルが進⾏しやすい。１）
とくに糖尿病においては、不適切な⾷事制限により低栄養をきたしやすく、サルコペニアの原因となる
ため、⼗分なエネルギー摂取とタンパク質摂取が必要である。フレイルが疑われる場合には栄養素等
摂取状況を確認し、運動を促す必要がある。２）
内臓脂肪型肥満であっても筋⾁量が減少しているケースがある。（サルコペニア肥満２））
運動としては、有酸素運動に加えてレジスタンストレーニングが推奨される。２）
サルコペニア（筋⾁量の減少）は耐糖能の悪化を招くという悪循環に陥ることがある。
⾼齢者の糖尿病では、認知機能やＡＤＬによりコントロール⽬標が異なることから、かかりつけ医と
の連携においても⽼年症候群の把握は重要である。

その他参考に
したい情報

● 過去に保健指導や糖尿病教室等に参加した者に質問票実施
● 介護認定・介護サービス利⽤状況
● かかりつけ医からの紹介

医療機関と
連携した保健
事業等、ハイ
リスク
アプローチとし
ての保健事業

１）ハイリスクアプローチとしての保健事業（プログラム例）
(1) リスト対象者の⼈数確認（年齢区分別）
(2) 個別アプローチの優先順位付け
質問票①(健康状態)⑥(体重変化)⑧(転倒)⑬(外出頻度)の重複個数が多い⼈から個別対応。
(3) 健康状況・⽣活状況伺い（⼿紙、電話）
通いの場等、介護予防事業への参加状況も確認する。
(4) フレイル予防教室等（⼀般介護予防事業、健康づくり事業）の勧奨
(5) ⾯談︓体重減少がある⼈→栄養相談 転倒→体⼒測定等
⾯談記録を作成する。（KDB に指導履歴登録）
(6) 本⼈の体⼒や健康状態に合わせたプログラム紹介。（介護予防事業）
有疾患者に対するリスクマネジメントを⾏っていること、レジスタンストレーニングを含むプログラムを推奨
する。
２）優先すべき対象者
l 後期⾼齢者の質問票①(健康状態)⑥(体重変化)⑧(転倒)⑬(外出頻度)の重複個数が多い者
l 栄養相談は とくに体重減少がある⼈を対象に⾏う。
l 通いの場等、介護予防事業に参加していない⼈、中断した⼈を対象とする。
中断者については、以前参加していたプログラムが本⼈の体⼒に適していない、⼈間関係の悩みや
本⼈の志向に合わない等の理由がある。地域包括のサポートにより、本⼈の希望するプログラムを紹
介できることが望ましい。
３）関係者との連携
l 本⼈の体⼒に合わせたプログラムを提供できる機関の情報。（地域包括等より）
l 有疾患者対応のためのリスクマネジメントについての相談。（医師会等）
通いの場の運営者、リーダーと連携した定期的な健康相談の実施等。
l ⻭周病、⼝腔機能低下者への対応（⻭科医師会、⻭科衛⽣⼠会等）

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