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健康状態
不明者

健康状態不明者に対するアウトリーチ等により健康状態等を把握し、必要な⽀援を⾏う

抽出基準

健診︓抽出年度および抽出前年度の２年度において、健診受診なし
レセプト︓レセプト(⼊院・外来・⻭科)履歴なし
かつ
介護︓要介護認定なし

抽出基準の
根拠

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その他参考に
したい情報

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医療機関と
連携した
保健事業等、
ハイリスク
アプローチとして
の保健事業

かつ

医療、健診ともに未受診であり、かつ要介護の認定も受けていないために、保険者において、健康
状態を把握できない状況にある者。
健康状態や経済状況に問題があるにもかかわらず、必要な医療・⾏政サービスを利⽤できずに健康
状態が悪化し、突然の重篤な疾患を発症したり孤⽴死するケースがみられる。
例えば、孤⽴死と考えられる事例は多数発⽣しており、東京 23 区内における⼀⼈暮らしで 65 歳
以上の⼈の⾃宅での死亡者数は令和元年に 3,936 ⼈と年々増加傾向にある。（令和３年版⾼
齢社会⽩書 P51（内閣府））
庁内関係部局が保有する情報
（介護予防・⽇常⽣活圏域ニーズ調査、介護予防・⽣活⽀援サービス事業の利⽤状況、介護予
防把握事業、地域ケア会議における情報、国保ヘルスアップ事業等）
通いの場での質問票やフレイルチェック、参加状況等
⺠⽣委員、保健事業報告、介護担当者、地域包括からの情報等

１）ハイリスクアプローチとしての保健事業
(1) 対象者の抽出・⼈数確認。
(2) ⽀援対象者の絞り込みにおける情報把握。
⽀援対象者の絞り込みとして
健康状態不明者へ質問票等を郵送。上段の「その他参考にしたい情報」を活⽤した情報把握。
(3) 優先順位付け。
(4) ⽀援の実施︓訪問または電話による健康状態等の把握・⽀援。
本⼈の健康状態や⽣活状況に合わせ、必要時には医療や介護サービス、地域資源（通いの場や
⾒守り事業等）への接続、勧奨、紹介、その他ニーズに応じた必要な⽀援への接続。
(5) フォローアップ。
２）優先すべき対象者
l ⽀援対象者絞り込み情報において、健康状態・⽣活状況のリスクが⾼いと推察された者
l ソーシャルサポートにつながっていない者
質問票⑬(外出頻度) ⑭(他者との交流) ⑮(ソーシャルサポート)のいずれかに該当
l 独居、昼間独居
l 地域包括や⺠⽣委員等、地域からの紹介者
3）医療機関等、関係者との連携
l 適切な受診等への⽀援を⾏うに当たって、医療機関につなげていくことも想定されている、また、健康
状態に応じて、糖尿病性腎症重症化予防事業等の対象者となる場合もある。
医療機関と⽀援の⽬的・⽬標を共有し、依頼事項を伝え、その後のフィードバックも含めた情報連
携等、共働して⽀援できる関係を構築しておくことが望ましい。
l 庁内外関係機関や⺠⽣委員等にも事業の⽬的・⽬標を共有し、共働して⽀援、情報連携できる
関係を構築しておくことによって、効率的効果的な対象者の把握と介⼊、およびフォローアップにつな
がる。
4）事業評価（ストラクチャー、プロセス、アウトプット、アウトカム）
St︓本事業の実施体制（KDB 分析、健康相談・保健指導・栄養相談のマンパワー、予算確保）
Pr︓対象者の抽出、絞り込み、⽀援（訪問・電話）等が円滑に実施できたか
OP︓⽀援対象者のうち、現状把握ができた者、⽀援を⾏った者⼈数、割合

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