$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

20611 39歳 男性

2021/05/09

20614 63歳 女性

2021/10/26

20615 14歳 男性

2022/08/09
2021/06/10

20617 58歳 女性
2021/07/01
20626 63歳 女性

2021/06/07

20629 81歳 女性

2022/07/25

20631 25歳 男性

20634 13歳 男性

接種から
発生までの
日数

未記入
未記入
未記入
2021/08/05
未記入
未記入
2021/05/11
2021/10/27
2021/10/27
2021/10/27
2021/10/27
2021/10/27
2021/10/27
2021/11/18
2022/08/12
2022/08/11
2022/08/10
2022/02
2022/02

2022/06/17

2021/10/09

2021/11/05
2021/11/05
2021/11/05
未記入
未記入
2021/12
2021/11

不明

2022/07/11
2022/07/11

不明
20648 64歳 男性

2022/07/02

20649 63歳 男性

2022/01

20652 72歳 女性

2022/06/22

20657 91歳 男性

2022/08/17
不明

20666 62歳 男性

不明

1 コミナティ筋注

ファイザー

FH3023

1 コミナティ筋注

ファイザー

FR1790

不明

コミナティ筋注

ファイザー

FA2453

不明

コミナティ筋注

ファイザー

FC5295

0 コミナティ筋注

ファイザー

99999

0 コミナティ筋注

ファイザー

FP9647

1 コミナティ筋注

不明

不明
20677 37歳 女性

2022/04/04

不明

不明

不明
2022/08/11
2022/08/11

不明
不明

2022/04/04
2022/04/11
2022/04/05

ロット番号

99999

不明
2022/07/28
2022/07/28
2022/02/05
2022/02/05
2022/08/10
2022/07/22
2022/08/10
2022/08/03
2022/07/11
2022/08/10
2022/07/20
2022/07/20
2022/07/20
2022/07/22
2022/07/21
2022/07/20
2022/07/11
2022/07/20
2022/08/19
2022/08/19

製造販売業者

ファイザー

2022/03/07
20637 72歳 女性

同時接種

2 コミナティ筋注

2021/06/07
2021/06/07
2022/07/25
2022/07/25
2022/07/25
2022/06/23
2022/06/19
2022/06/23
2022/06/24
2022/06/18
2022/06/19
2022/06/19
2022/06/19
2022/06/19

ワクチン名

ファイザー

99999

コミナティ筋注

ファイザー

FF9942

126 コミナティ筋注

ファイザー

99999

コミナティ筋注

ファイザー

99999

コミナティ筋注

ファイザー

99999

26 コミナティ筋注

ファイザー

FP9647

コミナティ筋注

ファイザー

99999

19 コミナティ筋注

ファイザー

99999

2 コミナティ筋注

ファイザー

99999

コミナティ筋注

ファイザー

99999

製販不明

99999

製販不明

99999

ファイザー

FN2723

新型コロナ（製販不
明）
新型コロナ（製販不
明）
0 コミナティ筋注

症状名（PT名）
TTS（血小板減少症を伴う血栓症）
喘息発作（喘息）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
悪心・嘔吐（嘔吐¦悪心）
血中免疫グロブリンＥ増加（血中免疫グロブリンＥ増
加）
倦怠感（倦怠感）
血管炎（血管炎）
巨細胞性動脈炎（巨細胞性動脈炎）
頚部痛（頚部痛）
関節痛（関節痛）
CRP値の異常（Ｃ−反応性蛋白増加）
発熱（発熱）
大動脈壁肥厚（大動脈壁肥厚）
心筋炎（心筋心膜炎¦心筋炎）
胸痛（胸痛）
発熱（発熱）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
喘息発作（喘息）
浮動性めまい（浮動性めまい）
そう痒症（そう痒症）
薬疹（薬疹）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
無力症（無力症）
感覚異常（感覚鈍麻¦感覚鈍麻）
筋力低下（筋力低下）
運動失調（運動失調）
発熱（発熱）
急性散在性脳脊髄炎(ＡＤＥＭ)（急性散在性脳脊髄炎）
脊髄炎（脊髄炎）
多発性硬化症（多発性硬化症）
最初のエピソードからなる症候群（最初のエピソードか
らなる症候群）
頭痛（頭痛）
起立不耐性（起立不耐性）
浮動性めまい（浮動性めまい）
状態悪化（状態悪化）
脳圧低下（脳圧低下）
寝たきり（寝たきり）
倦怠感（倦怠感）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
血小板減少性紫斑病（血小板減少性紫斑病）
血小板減少症（血小板数減少）
大動脈解離（大動脈解離）
背部痛（背部痛）
肺炎（肺炎）
肺高血圧症（肺高血圧症）
腸炎（腸炎）
シェーグレン症候群（シェーグレン症候群）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難¦呼吸障害）
血圧低下（血圧低下）
肝機能障害（肝障害）
腎機能障害・腎不全（腎障害）
尿路感染（尿路感染）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）
心障害（心障害）
悪心・嘔吐（嘔吐）
摂食障害（摂食障害）
状態悪化（状態悪化）
白血球数減少（白血球数減少）
発熱（発熱）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
肝機能障害（肝機能異常¦肝障害）
悪心・嘔吐（悪心）
発熱（発熱）

20

転帰日
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08/15
2022/08/15
2022/08/11

転帰内容
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
回復
回復
回復

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

血小板減少症を伴う血栓
γ
症

4

血小板減少が新たに発症していること
を評価するための所見が得られていな
いことから、ブライトン分類を「4」と
評価します。

-

-

-

-

心筋炎
心筋心膜炎

γ
γ

4
4

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

急性散在性脳脊髄炎

γ

4

未記入
未記入

不明
不明

2021/06/08
2021/06/08
2022/07/30
2022/07/27
2022/07/30

回復
回復
回復
回復
回復

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快
軽快

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
不明
不明
不明

-

-

-

-

回復
回復

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

血圧低下
腸炎
肺炎
肺高血圧症
呼吸障害
シェーグレン症候群

γ
γ
γ
γ
γ
γ

-

-

-

-

2022
2022
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08/22
2022/08/22

未回復
未回復
軽快
軽快
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復

2022/08/26
2022/08/26

回復
回復

-

-

-

-

2022/05/12
2022/04/19
2022/04/08

回復
回復
回復

-

-

-

-