$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

20859 15歳 男性

2022/06/18

2022/06/19
2022/06/19
2022/06/19
2022/06/19
2022/06/19
2022/06/19
2022/06/19

不明
20860 80歳代 女性

不明

16歳
12歳
14歳
15歳
12歳

男性
男性
男性
男性
男性

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

20866 92歳 女性

2022/07/20

2022/07/20
2022/07/20
2022/07/20
2022/07/20

20867

2022/09/06

女性

20868 78歳 男性

不明

20869 76歳 女性

不明

20870 78歳 男性

不明

20871 80歳代 男性

不明

20872 80歳代 女性
20873 76歳 男性

2022/08
2022/08/16

20874 76歳 女性

2021/06/13

20875

女性

2022/02/26

20876 81歳 男性

2022/09/05

20877 74歳 女性

2022/09/03

20878 75歳 男性

2022/08/18

20879 50歳 男性

2021/11/04

20880 67歳 女性

2022/08/26
2021/02/22

20881 25歳 女性
2021/03/15
20882 68歳 男性

2022/07/11

2022/09/06
2022/09/06
2022/01/04
未記入
未記入
未記入
2022/07/26
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08
2022/08/17
2021/06/16
2021/06/16
2021/06/16
2021/07/11
2022
2022
2022
2022
2022
2022
2022
2022
2022/08/31
2022
2022
2022
2022/09/06
2022/09/06
2022/09/06
2022/09/06
2022/09/05
未記入
2022/09/04
未記入
未記入
2022/08/18
2022/08/18
2021/11/05
2021/11/05
2021/11/05
2022/08/26
2022/08/27
2022/08/27
2022/08/27
2022/02/02
2022/02/02
2022/07/14
未記入

同時接種

製造販売業者

ロット番号

ファイザー

FN2726

コミナティ筋注

ファイザー

99999

製販不明

99999

製販不明

99999

ファイザー
ファイザー
ファイザー
ファイザー
ファイザー

99999
99999
99999
99999
99999

0 コミナティ筋注

ファイザー

FP9647

0 コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注
1 コミナティ筋注

ファイザー
ファイザー

99999
FW0547

3 コミナティ筋注

ファイザー

FA2453

コミナティ筋注

ファイザー

99999

0 コミナティ筋注

ファイザー

FT9319

1 コミナティ筋注

ファイザー

FP9647

0 コミナティ筋注

ファイザー

FN2726

不明
不明

不明
不明
不明
不明
不明

ワクチン名

1 コミナティ筋注

不明
未記入
未記入

不明
20861
20862
20863
20864
20865

接種から
発生までの
日数

不明
不明
不明
不明
不明

不明

新型コロナ（製販不
明）
新型コロナ（製販不
明）
コミナティ筋注
コミナティ筋注
コミナティ筋注
コミナティ筋注
コミナティ筋注

1 コミナティ筋注

ファイザー

FJ5790

0 コミナティ筋注

ファイザー

99999

345 コミナティ筋注

ファイザー

EP2163

324 コミナティ筋注

ファイザー

EP2163

3 コミナティ筋注

ファイザー

FP8795

症状名（PT名）

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
頭痛（頭痛）
神経痛（神経痛）
疼痛（疼痛）
四肢痛（四肢痛）
感覚異常（感覚鈍麻）
発熱（発熱）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）
心筋炎（心筋炎）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復

-

-

-

-

未記入
未記入

軽快
軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

回復
回復
軽快
回復
回復

心筋炎
心筋炎
心筋炎
心筋炎
心筋炎

γ
γ
γ
γ
γ

4
4
4
4
4

心筋梗塞（心筋梗塞）
胸痛（胸痛）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
心障害（心障害）

未記入
未記入
未記入
未記入

死亡
死亡
死亡
死亡

胸痛
呼吸困難
心筋梗塞
心障害

γ
γ
γ
γ

皮疹・発疹・紅斑（発疹）
誤った投与経路（誤った製品適用経路）
不整脈（不整脈）
動悸（動悸）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
肺炎（肺臓炎）
不整脈（不整脈）
動悸（動悸）
血栓症（血栓症）
小腸炎（小腸炎）
腸管虚血（腸管虚血）
腹部症状（腹部症状）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
発熱（発熱）
歩行障害（歩行障害）
浮動性めまい（浮動性めまい）
平衡障害（平衡障害）
ロンベルグ試験陽性（ロンベルグ試験陽性）
そう痒症（そう痒症）
関節痛（関節痛）
疼痛（疼痛）
胸痛（胸痛）
四肢痛（四肢痛）
背部痛（背部痛）
自殺企図（自殺念慮）
湿疹（湿疹）
聴力低下（聴力低下）
難聴（片耳難聴）
耳不快感（耳不快感）
倦怠感（倦怠感）
そう痒症（そう痒症）
蕁麻疹（蕁麻疹）
血管浮腫（血管浮腫）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
胸部不快感（胸部不快感）
血圧上昇（血圧上昇）
不安症状（不安）
浮動性めまい（浮動性めまい）
腹痛（腹痛）
悪心・嘔吐（嘔吐）
脊髄炎（脊髄炎）
末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
蕁麻疹（蕁麻疹）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
意識障害（意識変容状態）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
免疫グロブリンＧ４関連疾患（免疫グロブリンＧ４関連
疾患）

未記入
未記入
2022
未記入
未記入
未記入
2022
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/09
2022/08/24
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
不明
回復
回復
不明
回復
回復
回復
不明
不明
不明
不明
回復
回復
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
不明
軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

歩行障害
浮動性めまい
平衡障害
ロンベルグ試験陽性

γ
γ
γ
γ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

脊髄炎
末梢性ニューロパチー
蕁麻疹

γ
γ
γ

-

-

-

-

2022/02/06
2022/02/06

回復
回復

-

-

-

-

間質性肺疾患

γ

31

未記入
未記入

後遺症あり
軽快

原疾患・既往症と症状から心臓疾患が
死因と思われるが、血液検査、画像検
査、心電図等のデータがなく、剖検も
されていないため情報が不足してお
り、評価は困難である。