$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

接種から
発生までの
日数

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ロット番号

2021/11/08

2021/11/10
2021/11/09
2021/11/09
2021/11/10
2021/11/09
2021/11/10
2021/11/09
2021/11/09
2021/11/11
2021/11/10
未記入
2021/11/10
2021/11/11
2021/11/11
2021/11/11

16562 15歳 男性

2021/10/31

2021/11/02
2021/11/02
2021/11/02
2021/11/02
2021/11/02
2021/11/02
2021/11/01

1 コミナティ筋注

ファイザー

99999

16678 83歳 男性

2021/06/18

2021/07/07
2021/06/19

1 コミナティ筋注

ファイザー

99999

16558 18歳 男性

17004 38歳 男性

2021/09/08

17218 22歳 男性

不明

17412 71歳 女性

2021/06

17706 70歳 女性

2021/07/21

17924 56歳 女性

2022/01/25
2021/06/22

17938 77歳 男性
2021/07/13
18576 36歳 女性

2022/03/05

2021/02/22
18643 32歳 女性
2021/03/15
18688

女性

2021/12/22

18696 58歳 男性

2022/03/10

2021/09/09
2021/09/09
2021/09/09
2021/09/09
2021/09/09
2021/09/09
未記入
未記入
未記入
2021/06

2021/10/30
2022/02/17
2022/02/17
未記入
2022/01/20
2022/08/31
2022/03/16
2022/03/16
2022/03/22
2022/03/23
2022/03/22
2022/03/16

2021/03/12
2022/01/11

2022/02/23
2022/02/23

FH3023

ファイザー

EY0572

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

4 コミナティ筋注

ファイザー

99999

2022/02/08
2022/02/08
2022/03/05
未記入
2022/03
2022/03/05

ファイザー

1 コミナティ筋注

2021/07/25
未記入
未記入
2021/07/25
2021/07/25
2022/01/26

2021/02/19
18740 65歳 男性

1 コミナティ筋注

不明

1 コミナティ筋注

ファイザー

FJ5929

231 コミナティ筋注

ファイザー

EY5420

210 コミナティ筋注

ファイザー

EY5420

コミナティ筋注

ファイザー

FL7646

250 コミナティ筋注

ファイザー

EP2163

229 コミナティ筋注

ファイザー

EW4811

29 コミナティ筋注

ファイザー

FK7441

6 コミナティ筋注

ファイザー

FM3289

369 コミナティ筋注

ファイザー

EP2163

348 コミナティ筋注

ファイザー

EW4811

43 コミナティ筋注

ファイザー

FJ5929

症状名（PT名）
心筋炎（心筋炎）
頚部痛（頚部痛）
四肢痛（四肢痛）
胸部不快感（胸部不快感）
悪寒（悪寒）
状態悪化（状態悪化）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）
CRP値の異常（Ｃ−反応性蛋白増加）
心電図異常（心電図異常）
心電図ＳＴ部分上昇（心電図ＳＴ部分上昇）
トロポニン増加（トロポニン増加）
血中クレアチンホスホキナーゼＭＢ増加（血中クレアチ
ンホスホキナーゼＭＢ増加）
肝酵素上昇（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ
増加）
血中クレアチンホスホキナーゼ増加（血中クレアチンホ
スホキナーゼ増加）
心筋炎（心筋炎）
心膜炎（心膜炎）
胸痛（胸痛）
トロポニンＴ増加（トロポニンＴ増加）
血中クレアチンホスホキナーゼ増加（血中クレアチンホ
スホキナーゼ増加）
炎症（炎症）
発熱（発熱）

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2021/12/07
2021/12/07
未記入
2021/12/07
2021/12/07
2021/12/07
2021/12/07

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

心筋炎

γ

4

2021/11/08
2021/11/08
2021/11/08
2021/11/08
2021/11/08
2021/11/08
2021/11/08

回復
回復
回復
回復
回復
回復
回復

心筋炎
心膜炎

γ
γ

1
4

感音性難聴（感音性難聴）
難聴（片耳難聴¦難聴）

2021/11/04
2021/11/04

後遺症あり
後遺症あり

難聴
片耳難聴
感音性難聴

γ
γ
γ

不眠症（不眠症）
関節痛（関節痛）
筋力低下（筋力低下）
歩行障害（歩行障害）
嗅覚障害（嗅覚障害）
嗅覚錯誤（嗅覚錯誤）
ネフローゼ症候群（ネフローゼ症候群）
筋肉痛（筋肉痛）
接種部位腫脹（ワクチン接種部位腫脹）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
回復
回復
回復

-

-

-

-

-

-

-

-

ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）

未記入

軽快

ギラン・バレー症候群

α

1

出版されている症例報告には、症状、
経過、検査結果、鑑別疾患について記
載があり、因果関係は否定できないと
判断しました

収縮性心膜炎（収縮性心膜炎）
心膜線維症（心膜線維症）
右室不全（右室不全）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
体重増加（体重増加）
喘息発作（喘息）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
帯状疱疹（帯状疱疹）
水痘帯状疱疹ウイルス感染（水痘帯状疱疹ウイルス感
染）
妊娠前の母体の曝露（妊娠前の母体の曝露）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
妊娠前の母体の曝露（妊娠前の母体の曝露）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
妊娠時の母体の曝露（妊娠時の母体の曝露）
新生児呼吸障害（新生児呼吸障害）
心房細動（心房細動）
心膜炎（心膜炎）
無力症（無力症）
CRP値の異常（Ｃ−反応性蛋白増加）
心拡大（心拡大）
心嚢液貯留（心嚢液貯留）
倦怠感（倦怠感）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）

2021/09
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/02/01

後遺症あり
不明
不明
軽快
軽快
後遺症あり

収縮性心膜炎

γ

喘息

γ

2022/02/28
2022/02/28

回復
回復

-

-

-

-

未回復
不明
不明
軽快

-

-

-

-

未記入
2022/03/01
2022/03/01

不明
回復
回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
軽快
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

心膜炎

γ

4

2022/02/28
2022/02/28

回復
回復

-

-

-

7

未記入
未記入
未記入
未記入

-