$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
21000 16歳

不明

未記入

不明
21001 59歳 女性

不明

2022/07
2022/07

不明
21002 88歳 女性

不明

21003 83歳 女性

不明

21004 64歳 女性

不明

21005 83歳 女性

不明

21006

不明

男性

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08
未記入
未記入
未記入
2022/08
未記入
未記入
未記入

不明
21007 10歳代 男性

不明

2022/08/13
2022/08/13

不明

21008 12歳 男性

2022/08/13

21009 61歳 男性

2022/08/12

21010 83歳 女性

不明

2022/08/13
2022/08/16
2022/08/29
2022/08/29
2022/08/13
2022/08/13
2022/08/16
2022/09
2022/09
未記入
2022/09
2022/08/26
2022/09
2022/09
未記入

不明
21011 90歳

不明

2022/08/20
2022/08/20

不明
21012 79歳 女性
21013 50歳 女性

不明
不明
不明
不明
不明

21014 84歳 女性

2022/07/29

21015 74歳 男性

不明

21016 10歳代 男性

不明

21017 40歳代 女性

不明

21018 20歳代 男性

不明

21019 90歳 女性

2022/08/24

21020 75歳 女性

不明

未記入
未記入
2022/07/29
2022/07/29
2022/07/29
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2022/08/24
2022/08/25
未記入
未記入

接種から
発生までの
日数

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ロット番号

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

0 コミナティ筋注

ファイザー

FP8544

14 コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明
不明
不明
不明
不明

コミナティ筋注
コミナティ筋注
コミナティ筋注
コミナティ筋注
コミナティ筋注

ファイザー
ファイザー
ファイザー
ファイザー
ファイザー

99999
99999
99999
99999
99999

0 コミナティ筋注

ファイザー

FP9654

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

コミナティ筋注

ファイザー

99999

0 コミナティ筋注

ファイザー

FW0547

コミナティ筋注

ファイザー

99999

不明

症状名（PT名）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
低ナトリウム血症（低ナトリウム血症）
誤った製品の適用（誤った製品の適用）
そう痒症（そう痒症）
幻視・幻聴・錯覚（錯感覚）
肺炎（肺炎）
喀血（喀血）
咽頭炎（上咽頭炎）
咳嗽（咳嗽）
発声障害（発声障害）
活動状態低下（活動状態低下）
発熱（発熱）
血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減少症）
状態悪化（状態悪化）
筋炎・筋膜炎（筋膜炎）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ−１９）
薬効欠如（薬効欠如）
組織球性壊死性リンパ節炎（組織球性壊死性リンパ節
炎）
頚部痛（頚部痛）
リンパ節腫脹（リンパ節症）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
疾患再発（疾患再発）
発熱（発熱）
心筋炎（心筋炎）
意識消失（意識消失）
心不全（心不全）
腎機能障害・腎不全（腎不全）
胸部不快感（胸部不快感）
心機能障害（心機能障害）
尿量減少（尿量減少）
血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減少症）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
ＣＯＶＩＤ−１９の疑い（ＣＯＶＩＤ−１９の疑い）
薬効欠如（薬効欠如）
血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減少症）
血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減少症）
血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減少症）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）
喘息発作（喘息）
喘鳴（喘鳴）
蕁麻疹（蕁麻疹）
血小板減少性紫斑病（免疫性血小板減少症）
ウイルス性心筋炎（ウイルス性心筋炎）
胸痛（胸痛）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
肺うっ血（肺うっ血）
ヘルペスウイルス感染（ヘルペスウイルス感染）
潰瘍（潰瘍）
心筋炎（心筋炎）
胸痛（胸痛）
動悸（動悸）
トロポニン増加（トロポニン増加）
浮腫（浮腫）
炎症（炎症）
ワクチンの互換（ワクチンの互換）
筋肉痛（筋肉痛）
関節痛（関節痛）
運動低下（運動低下）
心筋炎（心筋炎）

40

未記入

不明

-

-

専門家の
ブライトン分
類レベル※2
-

未記入
未記入

不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復
不明

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

未記入
未記入

回復
回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
軽快
回復

-

-

-

-

心筋炎

γ

4

-

-

-

-

未記入
未記入

回復
回復

-

-

-

-

未記入

回復

-

-

-

-

未記入

不明

アナフィラキシー反応

γ

4

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

軽快
軽快
軽快
不明
軽快
軽快
軽快
軽快
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
未回復
未回復
未回復
回復

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

心筋炎

γ

1

-

-

-

心筋炎

γ

4

転帰日

転帰内容

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

-

専門家の意見