整理番号
別紙５
医療機器保険適用希望書
〔決定区分Ｃ１（新機能）
、Ｃ２（新機能・新技術）
、Ｂ３（期限付改良加算・暫定機能区分）
（類似機能区
分がある場合）
〕
販 売 名
製品名

製品コード

製品名・製品コード
類

別

一般的名称
承認年月日、
認証年月日又は
届出年月日

承認番号、
認証番号又は
届出番号
製品概要
医療機関向け取扱い説明書
又はパンフレットの有無

（及び最終一部変更年月日）

医療機関向け取扱い説明書
パンフレット

メンテナンスの要・不要
算定方式

要

・

有
有
不要

類似機能区分比較方式

類似機能区分
補正加算

算
定
希
望
内
容

算定希望価格
外国平均価格及び外国
平均価格との比
迅速な保険導入に
係る評価の希望の有無

有

・

無

暫定価格希望の有無

有

・

無

有

・

無

有

・

使用成績を踏まえた再
評価希望の有無
歯科材料該当性の有無
担当者名：
担当者連絡先
備

Ｅ－ｍａｉｌ：

考

上記により、医療機器の保険適用を希望いたします。

年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣

無
電話番号：

殿

20

・
・

無
無