MC Plus Material - 総ー４参考３○令和６年度保険医療材料制度の見直しについて 87 ページ

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総ー４参考３○令和６年度保険医療材料制度の見直しについて (87 ページ)

公開元URL	https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00240.html
出典情報	中央社会保険医療協議会総会（第579回　1／17）《厚生労働省》

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様式１６

収載後のチャレンジ申請に係る希望取下げ書
販売名
機能区分・医療技術

取下げ理由及び
これまでのデータ収
集状況

担当者連絡先

担当者氏名
電話番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：

上記のとおり、収載後のチャレンジ申請に係る希望の取り下げを希望します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

厚生労働大臣

殿

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