年
様式１１
安定供給に係る事前相談連絡票
＜送信先＞
厚生労働省医政局経済課
TEL:03-3595-3409
E-mail： kiki-supply@mhlw.go.jp
◎以下の内容にて事前相談を希望します。
〇希望日時 第一希望
年 月 日（ ）
第二希望
年 月 日（ ）
第三希望
年 月 日（ ）
○相談方法 □オンライン相談 □対面相談
○所要時間
○人数
〇相談事項

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製品名
相談事項

□供給停止
内容：

□供給不安

以下の項目について、該当する項目についてご記載ください。
１：本品の概要（使用目的、疾患の概要等）
２：本品の市場シェア
３：本品に特異的な疾患の有無
４：国内における同じ技術（測定原理・技術）の代替
製品の有無及びその市場シェア
５ ： ４ .で 同 じ 技 術 （ 測 定 原 理 ・ 技 術 ） の 製 品 が な い 場
合、代替技術の有無
６ ： ４ ． 及 び ５ .で あ げ た 代 替 製 品 ・ 代 替 技 術 が 代 替 と
なる根拠
７：供給停止又は供給不安の理由の詳細
８：供給停止の決定時期
９：学会ガイドライン等への記載有無
10： 本 品 の 在 庫 量 及 び 市 場 流 通 が 終 了 す る 時 期
体外診断用医薬品の場合、以下もご記載ください。
11： 検 査 の 場 合 、 測 定 機 器 は 専 用 機 器 か 汎 用 機 器 か
12： 本 品 の 主 な 使 用 場 所 （ 検 査 所 又 は 医 療 機 関 ） 及 び
その割合
添 付 文 書 （ URL）

連絡先

企業名：
担当者氏名：

電話番号：
E-mail：

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月

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