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総ー４参考３○令和６年度保険医療材料制度の見直しについて (54 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000212500_00240.html |
| 出典情報 | 中央社会保険医療協議会 総会（第579回 1／17）《厚生労働省》 |
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別紙 12
後発医療機器等におけるＣ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）及びＢ３（期限付改良加算・暫定機
能区分）申請理由書
販売名
同等性を有する医療機器の販売名
Ｃ１（新機能）
、Ｃ２（新機能・新技術）又はＢ３（期限付改良加算・暫定機能区分）申請を行う理由
担当者連絡先
担当者名：
電話番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：
上記により、後発医療機器におけるＣ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）及びＢ３（期限付改良加
算・暫定機能区分）申請理由書を提出します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿
28
後発医療機器等におけるＣ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）及びＢ３（期限付改良加算・暫定機
能区分）申請理由書
販売名
同等性を有する医療機器の販売名
Ｃ１（新機能）
、Ｃ２（新機能・新技術）又はＢ３（期限付改良加算・暫定機能区分）申請を行う理由
担当者連絡先
担当者名：
電話番号：
Ｅ－ｍａｉｌ：
上記により、後発医療機器におけるＣ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）及びＢ３（期限付改良加
算・暫定機能区分）申請理由書を提出します。
年
月
日
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
厚生労働大臣
殿
28